沈建國

（蓬安同濟(jì)醫(yī)院，四川 蓬安 637000）お

摘 要：目的：評價HRCT在檢出和顯示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)微細(xì)表現(xiàn)的價值。方法：對16例直徑≤3cm的孤立性結(jié)節(jié)行常規(guī)CT掃描后，于結(jié)節(jié)處行HRCT掃描，對不同病變結(jié)節(jié)的邊緣形態(tài)和內(nèi)在特征進(jìn)行分析。結(jié)果：HRCT能充分顯示孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，16例肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)HRCT掃描顯示的征象為：分葉6例，毛刺6例，鈣化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。結(jié)論：HRCT在顯示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)等方面優(yōu)于常規(guī)CT，是區(qū)分良惡性肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的有效方法。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；多發(fā)小結(jié)節(jié)；HRCT

中圖分類號：R563文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0065-02オ

孤立肺結(jié)節(jié)（Solitary pulmonary nodules，SPN）的定性診斷十分重要，因其治療方法和預(yù)后不同，常規(guī)CT平掃有較高的密度分辨率及消除重疊結(jié)構(gòu)的斷層作用，但在部分病例中缺乏特征性，定性難。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)報告HRCT對彌漫性肺間質(zhì)病變和周圍型肺癌的研究。HRCT能更好顯示出SPN 的解剖細(xì)節(jié)和不同的密度特點。為了探索HRCT對SPN的診斷與鑒別診斷，我們對68倒SPN病人進(jìn)行了增強HRCT掃描的前瞻性研究，其中61例經(jīng)病理證實，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

孤立肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑≤3cm（也有人認(rèn)為6cm）；②結(jié)節(jié)有一定銳利的邊緣，能足以測量其直徑；③肺內(nèi)可以看到其它病變，但結(jié)節(jié)形態(tài)要能充分顯示；④病變內(nèi)可有鈣化或空洞。

1.2 一般資料

2006年1月-2008年7月收治的16例肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)患者，其中男13例，女3例；年齡最小26歲，最大73歲，平均年齡46.5歲；結(jié)節(jié)7~13 mm。組中周圍型肺癌5例，結(jié)核瘤4例，炎性假瘤4例，慢性肺膿瘍1例，球形肺炎1例，錯構(gòu)瘤1例。所有病例均為單發(fā)，實驗室檢查正常。全部患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中肺腺癌10例，鱗癌3例，腺鱗癌3例。

1.3 HRCT診斷方法

CT裝置為GE ProSpeed SX螺旋掃描機(jī)，掃描參數(shù)：125Kv，510mAs，層厚2mm，掃描時間2~3秒，矩陣512×512，受檢查者取仰臥位，掃描時在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣自肺尖至肺底取層厚10mm 螺旋掃描。然后應(yīng)用高壓注射器做增強掃描，注射速度為2.5 mL/s，分別于注射后30 s、1 min、3 min對同層面做動態(tài)掃描。掃描于吸氣后屏氣時進(jìn)行。所有檢查結(jié)果由三位專業(yè)醫(yī)師評定。評定項目包括：① 病灶的形態(tài)及周邊的結(jié)構(gòu)；② 臨近病灶的艾氣管形態(tài)及分布特點；③ 病灶附近肺小葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)；④ 周邊肺小葉的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 SPN部位

16個SPN中，右肺10個（62.5%），左肺6個（37.5%），其中右肺上葉3個，中葉2個，下葉5個；左肺上葉2個，舌段2個，下葉2個。直徑<2cm 5個，2~3cm 11個。

2.2 HRCT顯示的病灶邊緣及其內(nèi)在表現(xiàn)

16例肺內(nèi)多發(fā)性小結(jié)節(jié)HRCT掃描顯示的征象為：分葉6例，毛刺6例，鈣化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。具體情況見表1。表1顯示，結(jié)節(jié)的分葉及短毛刺征中，肺癌明顯高于其他良性病變，胸膜凹陷僅見于肺癌及錯構(gòu)瘤，小泡僅見于炎性假瘤，鈣化僅見于球形肺炎。

3 討論

許多惡性腫瘤在病程發(fā)展中，常出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。肺部轉(zhuǎn)移可通過肺毛細(xì)血管循環(huán)，淋巴管進(jìn)入肺間質(zhì)，或兩者兼而有之，血行轉(zhuǎn)移累及毛細(xì)血管后再累及淋巴管，而呈現(xiàn)混合型轉(zhuǎn)移。其中肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)仍然是影像學(xué)診斷的難題之一，特別是較小的肺結(jié)節(jié)，單從影像學(xué)上更難做出定性診斷。目前，臨床上對5 mm 以下的肺結(jié)節(jié)多采取觀察及短期復(fù)查的處理辦法，良性結(jié)節(jié)的特征是二年以上不增大或鈣化呈彌漫性、層狀、中央性或爆米花狀等，惡性結(jié)節(jié)則有隨著時間增大的趨勢，故對5~20mm 的孤立性肺結(jié)節(jié)就應(yīng)盡快明確性質(zhì)，盡早做出處理意見，以免失去最佳治療時機(jī)，給病人造成不可挽回的損失。

肺部高分辨CT（HRCT）是采用1~2mm薄層及高空間頻率重建算法所形成的能顯示肺部細(xì)節(jié)的圖像，是一種簡單的肺取樣手段。它能顯示肺小葉水平上的微細(xì)結(jié)構(gòu)和病變，為胸片和常規(guī)CT所不及。Todo在1982年最先報道用HRCT診斷肺部彌漫性病變，并將成像所見與相應(yīng)的充氣固定的肺標(biāo)本作病理對照。從那時起對HRCT成像的解釋基礎(chǔ)一直仍應(yīng)用X線-病理對照方法，借以闡明病變與肺小葉結(jié)構(gòu)的關(guān)系。早在1986年Sieglman就將結(jié)節(jié)邊緣的HRCT表現(xiàn)分為四型：①邊緣光滑銳利；② 中度光滑伴有小分葉；③ 不規(guī)則起伏伴有細(xì)毛刺；④ 切跡毛刺征。結(jié)節(jié)的外形邊緣反應(yīng)了病變的生長速度與周圍肺組織的關(guān)系，HRCT能充分地顯示。毛刺在結(jié)節(jié)邊緣上無特異性表現(xiàn)，但在結(jié)節(jié)定性時具有鑒別作用。因為毛刺的形成可以是結(jié)締組織增生引起纖維性線條影，也可因腫瘤向鄰近支氣管、淋巴管、血管鞘潤浸形成的放射狀針樣影。所以，毛刺在HRCT上均可顯示。但是，結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同，毛刺顯示的程度也大為不同。分葉、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征以及血管集束征是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的常見征象。蔡祖龍等65例周圍型肺癌中上述征象出現(xiàn)率分別為83.1%、78.4%、61.5%、56.9%、61.5%、67.7%，有53.8%的病例同時顯示4種以上基本征象，83.1%顯示了3種以上征象，本組資料與之相近。而本組中良性結(jié)節(jié)分葉、毛刺和征象膜凹陷征出現(xiàn)率分別為37.5%、37.5% 及12.5%。本組只有2例病例同時出現(xiàn)3種以上征象。HRCT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病灶的小泡成分是另一具有相對特征性的征象，常見于肺膿腫，偶可見于黏液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫。肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊。炎性假瘤無特征性改變，其形態(tài)和密度與肺癌結(jié)節(jié)或結(jié)核瘤難以鑒別，是良性結(jié)節(jié)中最難做出正確診斷的病變。肺內(nèi)鈣化是少見的肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)，通常呈邊緣光滑的軟組織結(jié)節(jié)，與無脂肪的錯構(gòu)瘤相似。

總之，HRCT 由于盡可能地減少了容積效應(yīng)的影響，使我們能更好地評價肺結(jié)節(jié)的界面及結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。HRCT顯示結(jié)節(jié)邊緣有切跡或分葉狀，毛刺狀影及偏心小針尖狀鈣化更傾向于肺癌的診斷，但是無一種HRCT征象是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)所特有的，但是我們還認(rèn)為HRCT對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有重要的價值。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）