王偉根+章家銘+應(yīng)碧偉+楊光釗

[摘要] 目的 研究肺小結(jié)節(jié)CT靶掃描的臨床診斷價值。 方法 最大徑≤2 cm的58例肺小結(jié)節(jié)患者納入研究，全部先完成16層CT常規(guī)檢查，層厚7 mm，然后對病灶進行靶掃描（層厚0.5～1 mm）并完成三維重建。 結(jié)果 最終證實肺癌22例，良性病變32例和不典型腺瘤樣增生（AAH）4例。惡性結(jié)節(jié)（肺癌和AAH）最大直徑4～18 mm，呈邊界清楚的含磨玻璃密度結(jié)節(jié)22例；良性最大徑約6～17 mm，呈含磨玻璃密度結(jié)節(jié)6例，其中3例邊界模糊。靶掃描圖像閱片診斷不確定率為31.0%，顯著低于常規(guī)圖像閱片診斷不確定率（65.5%），差異有顯著性（χ2=13.810，P<0.01）。 結(jié)論 靶掃描幫助提高肺小結(jié)節(jié)特征顯示，降低肺結(jié)節(jié)診斷不確定率。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)節(jié)；CT；靶掃描

[中圖分類號] R816.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0055-03

Diagnostic value of targeted scan for small pulmonary nodules with MSCT

WANG Weigen1 ZHANG Jiaming1 YING Biwei1 YANG Guangzhao2

1.Department of Radiology， the First Hospital of Ninghai in Zhejiang Province， Ninghai 315600， China；2.Department of Radiology，Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To explore the clinical values of targeted CT scan in diagnosing solitary pulmonary nodules. Methods Fifty-eight patients with a pulmonary nodule no more than 2 cm in diameter were enrolled in our study. All patients were undertaken the chest routine scan（7 mm slice-thickness）， and subsequently a targeted scan （0.5-1 mm slice-thickness） with a 16-slice CT scanner. Results There were 22 cases of lung cancers， 32 cases of benign lesions and 4 cases of atypical adenomatoid hyperplasia （AAH） pathologically confirmed. The malignant lesions （lung cancer and AAH） were 4-18 mm in diameter， and 22 cases of them were nonsolid and delineated. The benign lesions were 6 to 17 mm in diameter， and only 6 cases of them were nonsolid including three blurred. The uncertainty of diagnosis with targeted scan （31.0%） was lower than that with routine scan（65.5%），the difference was significant（χ2=13.810，P<0.01）. Conclusion The targeted scan would help improving characterization of pulmonary nodules and bring the uncertainty of diagnosis down.

[Key words] Pulmonary nodule； CT； Targeted scan

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)的、直徑≤3 cm 的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，不伴有明顯的肺不張、衛(wèi)星病灶或局部淋巴結(jié)腫大[1]。SPN 的早期正確診斷對于及時合理治療、改善預(yù)后極為重要，早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率高達90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%[2]。然而，SPN的影像學(xué)定性診斷仍很困難，Chest刊出最新數(shù)據(jù)顯示，在385例有直徑8～20 mm肺結(jié)節(jié)的患者中，77個結(jié)節(jié)被疑診列入手術(shù)，病理顯示64%為惡性；多變量分析顯示16～20 mm結(jié)節(jié)和12～15 mm的結(jié)節(jié)中分別有39%和31%為癌，8～11 mm的結(jié)節(jié)中僅有12%為癌。SPN越小，惡性可能性越小[3]。

CT是SPN定性診斷的最主要手段[4]，其關(guān)鍵是各種提示惡性的征象檢出，這些惡性征象已經(jīng)有許多文獻證明[5]，但是在更小的肺結(jié)節(jié)中，其征象顯示率則較低，難以適應(yīng)臨床需要。隨著多層CT 的發(fā)展，SPN的影像學(xué)形態(tài)特征得以進一步精細化。16層以上的MSCT常規(guī)掃描即可達到以往的所謂薄層掃描、高分辨率掃描等效果。靶掃描是一種小準直和小視野相結(jié)合的掃描技術(shù)，其原理是在成像矩陣不變的前提下，縮小掃描視野使成像的體素減小，結(jié)果使空間細節(jié)分辨力增加。李惠民等[6]報道靶掃描診斷可靠性明顯優(yōu)于常規(guī)掃描。關(guān)于肺結(jié)節(jié)的處理也有較多文獻[7-8]，美國Fleischner學(xué)會分別于2005和2013年正對實性和磨玻璃密度小結(jié)節(jié)提出了相關(guān)處理指南[9-10]。建立在高檔MSCT基礎(chǔ)上的靶掃描顯然可以更加精細地顯示病變特征，結(jié)合圖像后處理技術(shù)，包括多平面重組（Multiplanar reformation， MPR）及容積顯示（Volume rendering，VR）等，可以更好顯示SPN影像特征[11-13]，幫助定性診斷。本文在16層CT基礎(chǔ)上完成了一組2 cm以內(nèi)肺結(jié)節(jié)的靶掃描及綜合影像顯示，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1臨床資料

2010年1月～2013年8月間在我科行胸部CT常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)、橫斷面測量最大徑不超過2 cm，經(jīng)靶掃描檢查進一步診斷的、最終手術(shù)或穿刺病理檢查證實或治療后隨訪對照證實的58例SPN患者納入研究，其中男35例，女23例。年齡35～83歲，平均56.08歲。

1.2 CT檢查

所有患者均首先接受常規(guī)CT檢查，采用東芝Aquilion 16層螺旋CT，自肺尖至肺底部，120 kV，100 mAs，1 mm×16掃描模式，吸氣后屏氣掃描，層厚7 mm，連續(xù)重建，肺窗采用F52的高分辨率算法、縱隔窗采用F02的標準算法重建圖像。發(fā)現(xiàn)病灶后回顧性薄層重建，層厚/間隔1 mm，肺算法重建。

所有病例在發(fā)現(xiàn)病灶后0～7 d內(nèi)完成靶成像，其中掃描采用靶掃描[1]：小視野（250 mm）、150 mAs掃描，其余掃描參數(shù)同常規(guī)掃描；回顧性薄層重建在上述基礎(chǔ)上再采用靶重建：更小視野（90～180 mm），層厚1 mm，重建間隔0.8 mm，F(xiàn)03軟組織算法重建，同時完成1 mm層厚、1 mm間隔、F52高分辨率算法重建的一組肺窗圖像。上述圖像傳入工作站。

1.3圖像分析

高分辨率算法重建的肺窗圖像用于薄層直接閱片。F03軟組織算法重建的數(shù)據(jù)進行三維重建，獲得MPR和VR重建圖像，在MPR圖像上測量病灶大小，以最大切面的最大和最小徑的平均值為病灶直徑。兩位高年資CT診斷醫(yī)師共同回顧性閱片，首次只看常規(guī)掃描圖像，在PACS上在線閱片；1周后看靶成像圖像，同時對比常規(guī)圖像。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，對于兩種閱片方式的圖像診斷效能（確定率和不確定率）進行四格表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終證實本組58例SPN中，惡性腫瘤22例（原發(fā)性肺癌），良性病變32例（包括炎性結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤及肺內(nèi)淋巴結(jié)等），不典型腺瘤樣增生（AAH）4例（統(tǒng)計時歸入惡性組）。

2.1惡性SPN影像學(xué)表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)（包括AAH）最大直徑約18 mm，最小直徑約4 mm。26例中實性結(jié)節(jié)4例，混雜磨玻璃密度結(jié)節(jié)12例，單純磨玻璃密度結(jié)節(jié)10例（封三圖1）。實性結(jié)節(jié)均出現(xiàn)不同程度的分葉征和毛刺，2例有空泡征及支氣管充氣征，其中1例以多發(fā)空泡為主，其內(nèi)條狀支架結(jié)構(gòu)及空泡壁伴以磨玻璃密度成分（封三圖2），2例有胸膜凹陷，包括葉間胸膜（封三圖3）。混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)的實性成分均位于病灶中央或稍偏側(cè)，12例中3例見胸膜凹陷征，均未見明顯毛刺，10例病灶表面不規(guī)則（高低不平）；10例純磨玻璃密度，均未見毛刺和胸膜凹陷征，表面不規(guī)則4例。

2.2良性SPN影像學(xué)表現(xiàn)

良性結(jié)節(jié)最大直徑約17 mm，最小直徑約 6 mm；26例呈實性結(jié)節(jié)，其中7例見斑點狀鈣化（封三圖4），18例有分葉征，13例邊緣較平直，20例結(jié)節(jié)邊緣見各種形式的毛刺或索條，欠整齊，4例結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征，13例有明顯的鄰近胸膜牽拉。1例為混合磨玻璃密度，邊緣欠清晰，5例為單純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，3例邊緣不規(guī)則，2例邊緣欠清晰，均未見胸膜牽拉。

2.3兩種圖像診斷效能

常規(guī)掃描圖像閱片：明顯傾向惡性診斷12例，良性8例，不確定38例，不確定率達65.5%。靶掃描圖像閱片：明顯傾向惡性診斷18例，良性22例，不確定18例，不確定率為31.0%?？ǚ綑z驗顯示兩組的診斷不確定率明顯不同（χ2=13.810，P<0.01），靶掃描的不確定率顯著低于常規(guī)掃描。

3 討論

本組病例研究顯示建立在高檔MSCT基礎(chǔ)上的靶掃描有助于20 mm直徑以內(nèi)肺小結(jié)節(jié)的細節(jié)顯示，有助于這些小結(jié)節(jié)的定性判斷，其中惡性小結(jié)節(jié)的影像特征明顯不同于良性小結(jié)節(jié)，充分顯示特征有助于區(qū)分兩者，減少診斷中的不確定性（從常規(guī)檢查的65.5%減少到靶掃描后的31.0%），從而最終減少不必要的外科手術(shù)和患者的憂慮。

惡性周圍型SPN主要病理類型是腺癌，由于早期小腺癌常以特征性貼壁式生長方式，形成典型的磨玻璃密度，明顯提示早期肺腺癌的診斷（包括AAH、原位腺癌、微侵癌和侵襲性腺癌）[3]。本組惡性肺結(jié)節(jié)中磨玻璃密度的出現(xiàn)率達84.6%（22/26），遠高于良性中的出現(xiàn)率（18.8%）；良惡性病變中的磨玻璃密度成分也表現(xiàn)不同，惡性肺結(jié)節(jié)中的磨玻璃密度邊界清楚，邊緣外膨隆，常有內(nèi)部實性成分（即混合磨玻璃密度）或粗條狀結(jié)構(gòu)，一些較均勻密度的磨玻璃惡性肺結(jié)節(jié)，其內(nèi)部密度常較良性結(jié)節(jié)高，且相對不均勻[14，15]；良性磨玻璃密度結(jié)節(jié)或者邊緣不清楚（本組一半邊界較為模糊），或者邊緣平直甚至凹陷，結(jié)構(gòu)稍變形，磨玻璃成分的密度更低，3～6個月的隨訪可以看到部分炎癥病灶明顯縮小或者消失[5]。

實性小結(jié)節(jié)的診斷較為困難[2-5]，周圍型小肺癌常常缺乏典型征象，盡管胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征以及空泡/細支氣管充氣征出現(xiàn)率明顯低于2 cm以上的肺癌，但多種不典型的征象同時出現(xiàn)還是強烈提示惡性可能性[16]，而極其規(guī)則的形態(tài)如圓形、橢圓形、條塊狀等并伴有邊緣光滑平直特點，或者極其不規(guī)則如條狀、盤狀、梭形或伴有分支陰影等，則可以較可靠地判斷為良性病灶。大約30%的病例通常仍不能及時判斷，需要通過隨訪復(fù)查或其他手段進一步定性。

本組研究顯示靶掃描有助于肺小結(jié)節(jié)的細節(jié)特征顯示，明顯幫助了肺小結(jié)節(jié)的定性診斷效能，減少了肺結(jié)節(jié)診斷的不確定率[6，7]。靶掃描在CT掃描過程中只針對結(jié)節(jié)存在的感興趣區(qū)域掃描及薄層重建處理，結(jié)合在此基礎(chǔ)上的靶重建，以病灶為中心，進一步縮小重建視野，可以很清楚地顯示小結(jié)節(jié)的各種征象如細分葉征、毛刺、支氣管狹窄及阻斷、空泡征以及磨玻璃密度成分的分布、邊緣及輪廓，而這些征象正是惡性腫瘤的有力診斷依據(jù)[11-13]。常規(guī)CT掃描顯示小結(jié)節(jié)很粗糙，難以作出有效診斷，建立在常規(guī)掃描基礎(chǔ)的靶重建有效提高了圖像的解析力，提高了小結(jié)節(jié)的細節(jié)顯示情況，是MSCT臨床應(yīng)用中常見的方法，可以提高很多病例的診斷效能，但因為本身的原始像素不可能提高，因此實際的病變分辨率提高很有限，對于一些更小的、缺乏特征的小病灶還是很難作出有效診斷。endprint

因此，在實際工作中，常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，回顧性靶重建結(jié)合三維重建有助于一部分病例的明確診斷（約1/3），其余部分再進行靶掃描，進一步確定，最終大約有1/3的病例無法獲得明確傾向性的診斷，需要隨訪復(fù)查或其他手段進行檢查診斷[7，8]。上述過程尤其適用于目前的肺癌低劑量篩查工作中，可以有效提高檢出肺結(jié)節(jié)的定性確定率，減少不必要的手術(shù)和患者的長時間憂慮。

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（收稿日期：2014-05-22）endprint