王祥飛

摘 要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各醫(yī)院相繼建立重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，然而ICU患者容易發(fā)生院內(nèi)感染而影響預(yù)后。如何預(yù)防ICU院內(nèi)感染，是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要問(wèn)題，結(jié)合我院重癥監(jiān)護(hù)室多年的臨床實(shí)踐，對(duì)造成重癥監(jiān)護(hù)患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；院內(nèi)感染；ICU

中圖分類(lèi)號(hào)：R619+.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0155-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各醫(yī)院相繼建立重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，為危重患者的搶救治療提供了良好的條件。然而ICU患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，免疫力下降，接受侵入性操作多，容易發(fā)生院內(nèi)感染而影響預(yù)后。院內(nèi)感染是ICU患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，又稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，是影響患者住院預(yù)后的重要因素，并能使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加。有文獻(xiàn)報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染要比普通病房高出3～4倍［1］，是嚴(yán)重威脅病人生命的重要因素之一。因而，采取可預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)控制和預(yù)防ICU院內(nèi)感染，就顯得十分重要。筆者通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，總結(jié)出造成重癥監(jiān)護(hù)患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素

1.1 下呼吸道感染

ICU院內(nèi)感染中，下呼吸道感染居第1位，占45.31%，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病率15%～60%，病死率25%～76%，是造成ICU患者高病死率的重要因素之一［2］。其主要原因與患者原有肺部基礎(chǔ)疾病、意識(shí)不清、不能有效清理呼吸道，存在于咽喉部的細(xì)菌很容易沿氣管插管侵入氣管內(nèi)、介入性操作［3］(氣管插管、氣管切開(kāi)、人工呼吸機(jī)的使用、吸氧等)及空氣中微生物含量有關(guān)。

1.2 泌尿道感染

泌尿道感染在ICU院內(nèi)感染中占第2位，主要與患者住院后由于疾病等原因臥床，導(dǎo)致尿液排出方式改變有關(guān)?；颊咭蚣膊∮绊懣赡軐?dǎo)致排尿量不足、尿液引流不暢及需人工方式協(xié)助排尿等，破壞了原有間斷排尿方式對(duì)尿道及其外口的沖洗作用，導(dǎo)致會(huì)陰部細(xì)菌逆行感染。尿路感染的主要誘因是導(dǎo)尿管的應(yīng)用，長(zhǎng)期留置尿管，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。此外也與導(dǎo)尿操作不規(guī)范，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，致使尿道外口周?chē)募?xì)菌植入膀胱而引起［4］。

1.3 皮膚軟組織感染

皮膚創(chuàng)面攜帶菌的存在是重要的感染來(lái)源，污染的創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底以及術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行有效消毒，創(chuàng)面受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)不注意手部的清洗消毒，或沒(méi)有及時(shí)更換手套，耐藥菌株的增加，抗生素的不合理應(yīng)用還可導(dǎo)致耐藥菌株的增加，真菌感染等。

1.4 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

患者免疫功能極度低下和血管內(nèi)各種導(dǎo)管的有創(chuàng)侵入是原發(fā)性血液感染的主要原因，血管內(nèi)插入的導(dǎo)管包括中心靜脈導(dǎo)管［5］、血液透析、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、體外循環(huán)、靜脈內(nèi)留置針的使用等，常直接增加血液感染機(jī)會(huì)。

1.5 胃腸道感染

監(jiān)護(hù)室的昏迷患者需要鼻飼，此時(shí)如果護(hù)士手部的清洗不干凈、鼻飼食物太涼，或者監(jiān)護(hù)室氣溫較高引起食物變質(zhì)以及食物污染等均可引起胃腸道感染。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 提高對(duì)院內(nèi)感染護(hù)理干預(yù)的認(rèn)識(shí)

在臨床工作中與病人接觸最多的是護(hù)士，多數(shù)院內(nèi)感染護(hù)理干預(yù)的措施首先涉及到護(hù)士。消毒、滅菌、無(wú)菌技術(shù)、隔離及效果檢測(cè)等，都貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。因此有必要加強(qiáng)護(hù)理人員院內(nèi)感染專(zhuān)業(yè)知識(shí)和消毒隔離知識(shí)及技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德教育，從而提高控制院內(nèi)感染的整體業(yè)務(wù)水平。

2.2 加強(qiáng)衛(wèi)生清潔和空氣消毒

加強(qiáng)ICU環(huán)境衛(wèi)生清潔和空氣消毒是一項(xiàng)不可忽視的重要工作。監(jiān)護(hù)室每日以0.1%過(guò)氧乙酸拖地、擦拭床頭、桌、椅。已滅菌的物品與未滅菌物品要分開(kāi)放置，過(guò)期滅菌物品要重新滅菌后方可使用。室內(nèi)溫度應(yīng)控制在18～24℃，濕度50%～60%，使用簡(jiǎn)易層流凈化裝置凈化空氣。

2.3 嚴(yán)格限制不潔人員進(jìn)入

患有感染性疾病者不得從事ICU工作，要制定門(mén)衛(wèi)制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)門(mén)衛(wèi)，絕對(duì)禁止無(wú)關(guān)人員出入監(jiān)護(hù)室，入室者要嚴(yán)格在指定的位置換鞋。參觀者須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并與監(jiān)護(hù)室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，取得同意后方可進(jìn)入。進(jìn)入前套上經(jīng)高壓滅菌過(guò)的鞋套，所有進(jìn)出的人員都應(yīng)穿戴清潔衣、帽。

2.4 控制醫(yī)療廢棄物的處理環(huán)節(jié)

醫(yī)療廢棄物包括與醫(yī)療工作有關(guān)的所有廢棄物，既包括我們常說(shuō)醫(yī)療垃圾，也包括治療和護(hù)理時(shí)產(chǎn)生的體液和組織廢棄物。尤其針對(duì)治療和護(hù)理時(shí)產(chǎn)生的體液和組織廢棄物，我們應(yīng)當(dāng)在ICU中配備有專(zhuān)用的廢物收集袋，將上述相關(guān)的廢棄物進(jìn)行專(zhuān)門(mén)收集、運(yùn)輸和處置，避免與其他的垃圾混裝，否則沉積在垃圾桶上的血漬等往往會(huì)成為病原體滋生的培養(yǎng)基。

2.5 下呼吸道感染的護(hù)理干預(yù)措施

接觸呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開(kāi)患者后認(rèn)真洗手，不同患者使用過(guò)的氧氣面罩及氧氣導(dǎo)管必須更換。應(yīng)積極設(shè)法促進(jìn)患者排痰，未使用呼吸機(jī)者可鼓勵(lì)患者翻身，叩背，使痰液及時(shí)而充分排出；氧氣濕化瓶應(yīng)嚴(yán)格消毒，并干燥保存，氧氣濕化瓶每天使用后清洗消毒，用畢嚴(yán)格消毒，清潔干燥保存，濕化液用冷開(kāi)水每天更換。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)定期吸痰，更換使用中的呼吸機(jī)管路，管路上霧化、濕化用水使用無(wú)菌液體，氣管切開(kāi)、氣管插管患者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理，對(duì)機(jī)械通氣的患者采用半臥位姿勢(shì)以減少胃內(nèi)容物誤吸和反流?；杳曰颊咭脚P、頭偏向一側(cè)，預(yù)防反流及誤吸，在鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要少量多次鼻飼，防止胃管扭曲、錯(cuò)位，同時(shí)要加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止病原菌的定植吸入。

2.6 防止泌尿道感染的護(hù)理干預(yù)措施

嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)征，使用質(zhì)軟、口徑合適的硅質(zhì)導(dǎo)尿管、鍍銀及導(dǎo)尿管表面攙和銀離子的均可以有效地預(yù)防導(dǎo)尿感染的發(fā)生。盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，采用多次間斷性導(dǎo)尿；將消毒海綿持續(xù)置于尿道外口，可有效地減少留置導(dǎo)尿感染的發(fā)生。保持集尿系統(tǒng)密閉，使用一次性密閉集尿系統(tǒng)。需取尿標(biāo)本做檢查時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌方法從集尿袋中獲取尿液。妥善固定導(dǎo)尿管，防止扭曲、滑脫以及牽動(dòng)尿道，保持尿流通暢［6］。護(hù)理中要防止尿液逆流，集尿器置于膀胱水平位置以下，每日消毒尿道口2次。針對(duì)外源性感染，應(yīng)禁止膀胱沖洗。

2.7 防止血管內(nèi)導(dǎo)管感染的護(hù)理措施

動(dòng)靜脈置管必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)管應(yīng)選擇適當(dāng)位置安放。給藥系統(tǒng)必須保持密閉，每天檢查皮膚穿刺部位，導(dǎo)管皮膚入口處以碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，更換敷料時(shí)應(yīng)記錄更換日期、置管時(shí)間及責(zé)任人。保持導(dǎo)管連接緊密，不可脫落、移動(dòng)、滑出及刺激損傷血管壁。注意插管外口保持無(wú)菌，局部消毒，用0.5%的聚維酮碘棉球擦拭接頭，并用無(wú)菌敷料覆蓋，操作時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)。動(dòng)脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)4小時(shí)更換1次，外周血管導(dǎo)管每3天更換1次，靜脈給藥每隔48小時(shí)更換1次。一旦出現(xiàn)感染應(yīng)先做細(xì)菌培養(yǎng)，盡快更換包括導(dǎo)管在內(nèi)的整個(gè)系統(tǒng)。

2.8 配合醫(yī)生合理使用抗生素

合理使用抗菌藥物，是預(yù)防獲得性感染和多重耐藥菌株傳播的重要措施之一。護(hù)士應(yīng)掌握合理用藥知識(shí)，注意觀察患者病情和藥物使用后反應(yīng)及抗生素的配伍禁忌，及時(shí)采集好各個(gè)標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，建議醫(yī)生停藥或換藥。采用適當(dāng)劑量，明確給藥方法，按規(guī)定時(shí)間給藥，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥和醫(yī)院感染發(fā)生。

3 結(jié)語(yǔ)

重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境特殊，危重患者密集，醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著預(yù)防控制醫(yī)院感染的使命，必須提高消毒隔離意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，醫(yī)院感染職能科室也要強(qiáng)化監(jiān)督、監(jiān)測(cè)、檢查力度，進(jìn)一步落實(shí)清潔、消毒、隔離措施，以提高危重癥患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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［3］ 馮學(xué)仁，崔恩海，羅家友，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室下呼吸道感染患者細(xì)菌分布及耐藥性分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(6):608-610.

［4］ 趙艷.重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的預(yù)防措施［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15(2):53-54.

［5］ 曹曉紅，馬巍，湯連志.重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的分析及護(hù)理措施［J］.中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2005，15(2):179-180.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）