楊寶艾　王　爽　楊鳳云

摘 要：目的：通過對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者制定并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計劃，探討康復(fù)治療在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：通過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，觀察15d后膝關(guān)節(jié)屈曲度、平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。結(jié)果：2周后膝關(guān)節(jié)屈曲均大于90°，術(shù)后隨訪3～24個月，平均關(guān)節(jié)屈伸活動范圍3°～120°，優(yōu)良率達(dá)97.7%。結(jié)論：康復(fù)治療有利于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能的恢復(fù)，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人工膝關(guān)節(jié)置換；功能重建；康復(fù)

中圖分類號：R493文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0158-02

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年1月-2007年12月，我科共進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)145例，其中男61例，女84例；年齡最大71歲，最小26歲，平均54.5歲；共行157個膝關(guān)節(jié)置換，其中單膝置換133例，雙膝置換12例；術(shù)前所有膝關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛不適、畸形、活動受限；術(shù)后所有病人膝關(guān)節(jié)疼痛得到明顯緩解，畸形糾正，上下樓梯及行走均得到恢復(fù)。

1.2 方法與結(jié)果

根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)狀況，選擇合適的膝關(guān)節(jié)假體，行單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后2周傷口拆線出院，所有患者膝關(guān)節(jié)均能伸直到0°，屈膝110°以上的患者141例，屈膝85°～100°的患者4例，無1例發(fā)生感染。術(shù)后全部病例進(jìn)行3個月～2年隨訪，1例出現(xiàn)5°屈曲攣縮，余患者膝關(guān)節(jié)可達(dá)到完全伸直，膝關(guān)節(jié)屈膝活動120°以上134例。所有患者膝關(guān)節(jié)不適感術(shù)后6月基本消失，能參加日常工作及社會活動。

2 護(hù)理

2.1 早期康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理指導(dǎo)（手術(shù)后1～3d）

主要目的是讓患者了解鍛煉的內(nèi)容，核心是提高患肢肌力，同時有利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。預(yù)防水腫，患肢遠(yuǎn)端應(yīng)高于心臟水平，下肢墊高20°~30°，而近端（大腿）略低于心臟水平，踝關(guān)節(jié)背屈90°，足跟懸空，防止受壓。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及刀口滲血情況。心理指導(dǎo)：患者術(shù)后因刀口疼痛而有焦急煩躁心理，早期康復(fù)鍛煉時，給予耐心指導(dǎo)和肯定。每日了解患者的康復(fù)鍛煉情況，與患者一起制定合適的康復(fù)計劃。做好患者家屬工作，使家屬能主動參與患者的康復(fù)鍛煉，以利于出院后康復(fù)鍛煉的繼續(xù)；組織患者之間交流、互相介紹鍛煉感受和經(jīng)驗(yàn)，以提高鍛煉效果。

2.2 恢復(fù)期訓(xùn)練指導(dǎo)（手術(shù)后3～14d）

2.2.1 無痛情況下的鍛煉

術(shù)后第3d，拔除引流管，并攝X線片復(fù)查假體位置后方可練習(xí)直腿抬高，患者應(yīng)在無痛情況下進(jìn)行鍛煉，高度不超過30cm，每5個或10個一組，每天3～7組。方法是先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高，維持幾鐘后將腿放下，并完全放松。若疼痛劇烈，應(yīng)適當(dāng)減少角度及強(qiáng)度，并遵循三級鎮(zhèn)痛原則止痛。運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)從小強(qiáng)度開始，隨著病情的恢復(fù)，逐漸過渡并保持中小強(qiáng)度，其判定標(biāo)準(zhǔn)以患者主觀感知為主。

2.2.2 CPM機(jī)的使用

被動活動器練習(xí)術(shù)后第3d，可借助持續(xù)被動活動器（CPM）進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈曲被動鍛煉。初次練習(xí)屈伸由0～30°開始，每次30min，逐漸增加到60min，角度每天增加5°~10°的屈曲度數(shù)。1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90°。術(shù)后兩周應(yīng)達(dá)到110°，頻率由慢到快，活動范圍以患者無痛范圍為準(zhǔn)。當(dāng)患者感到疼痛時，說明范圍過大，保持前一次的角度鍛煉2天，然后遞增。通過CPM機(jī)的使用，大大加快了膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)進(jìn)度，從而防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連，使關(guān)節(jié)活動得到改善，在臨床上收到了較滿意的效果。

2.2.3 彎腿練習(xí)

術(shù)后第3d起開始練習(xí)。開始時可在床側(cè)進(jìn)行，患者坐于床邊自然放松，腿憑借重力垂到床下，就能達(dá)到90°，然后再用好腿放到前方，幫助向后壓患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能夠忍受為度，堅持?jǐn)?shù)分鐘，效果更好。

2.2.4 主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動

手術(shù)后第3天開始練習(xí)。在股四頭肌、腓腸肌肌力得到一定恢復(fù)，術(shù)后疼痛較輕時，使用CPM鍛煉的同時進(jìn)行，或在體療師的幫助下進(jìn)行。

2.2.5 伸展滯缺及屈曲受限時的膝關(guān)節(jié)鍛煉

用于術(shù)后2周膝不能完全伸直或屈膝不能達(dá)到90°時。一般術(shù)后9～10d時患膝伸展滯缺超過5°～10°，屈曲小于75°～90°時即可開始在麻醉及監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行手法推拿矯正，使膝關(guān)節(jié)被動伸直，并屈曲達(dá)90°以上。之后休息1d，第2d重新開始以上鍛煉。

2.3 愈合期鍛煉（手術(shù)2周之后）

2.3.1 習(xí)步架站立練習(xí)

此時患者患肢還需要石膏托固定支持，依靠習(xí)步架進(jìn)行站立練習(xí)，為進(jìn)一步站立行走做好準(zhǔn)備，在進(jìn)行站立時，由于患肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉力量相對較弱，故患肢站立過渡時以患者的主觀感知為主。

2.3.2 習(xí)步架步態(tài)訓(xùn)練

用雙手握好把手，身體站立，目視前方，先向前移動習(xí)步架，然后移動健腿，再移患腿（注意習(xí)步架放穩(wěn)后再移腿）。

2.3.3 雙腋杖三點(diǎn)步行

患者剛下地時需要有人幫助。三點(diǎn)式步態(tài)，是一種快速移動的步態(tài)，適用于一側(cè)下肢功能正常，另一側(cè)無法負(fù)重時使用，且上臂健壯的患者。使用雙拐行走時，兩腋拐與患肢同步，與健側(cè)交替行走。開始每次10～20min，2次/d，以后逐漸增至兩次20～30min，每天3~4次。使用拐杖時應(yīng)手持重，拐杖腋橫把應(yīng)與腋窩保持兩指距離，不能用腋部持重，以免腋窩下的神經(jīng)、血管被壓傷。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 出院時制定康復(fù)鍛煉計劃

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)練習(xí)大部分時間是出院之后在患者家中，教會患者及家屬訓(xùn)練方法，患者坐在床邊，主動屈伸小腿或坐在床上，膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后伸直，每日多練習(xí)。同時配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動，如散步、上下樓等。訓(xùn)練中避免劇烈運(yùn)動，不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)損傷。

2.4.2 飲食指導(dǎo)

供給高蛋白、高維生素，在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時必須供給足夠的碳水化合物，供給富含多種維生素及礦物質(zhì)的食物。

2.4.3 生活起居指導(dǎo)

行走時患者應(yīng)每天增加行走的次數(shù)，其次才是逐漸增加行走的距離。行走時患者應(yīng)使用拐杖或習(xí)步架來保護(hù)膝關(guān)節(jié)，并應(yīng)注意以小步走動來轉(zhuǎn)身，避免扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，這有利于患者站起或坐下，不要坐在矮凳、低軟的沙發(fā)或躺椅上。在家洗浴時，注意防滑，避免感冒，遵循小病大治的原則，以防置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。

（責(zé)任編輯：姜付平）