張國(guó)鵬　孫玉明

摘 要：從歷史、現(xiàn)狀、機(jī)制、安全性、適應(yīng)癥、前景等方面對(duì)臭氧治療腰椎盤(pán)突出癥進(jìn)行評(píng)述。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)治療；腰椎間盤(pán)突出癥；臭氧

中圖分類號(hào)：R274.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）02-0150-02

1 臭氧醫(yī)用歷史及現(xiàn)狀

意大利Siena大學(xué)Bocci教授20世紀(jì)80年代開(kāi)始對(duì)臭氧的作用機(jī)理做了大量深入的基礎(chǔ)研究［1］。1988年意大利醫(yī)生Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰肌勞損，1995年P(guān)ietrogrande［2］首次報(bào)道經(jīng)皮穿刺治療椎間盤(pán)疾病，1998年Muto［3］報(bào)道臭氧治療椎間盤(pán)93例，有效率為78%，隨后該技術(shù)在歐洲，尤其是意大利、法國(guó)、德國(guó)等獲得了較滿意的療效，我國(guó)南方醫(yī)院2004年報(bào)道采用該技術(shù)治療450例，有效率75.9%，以后國(guó)內(nèi)臭氧治療椎間盤(pán)技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。

2 機(jī)理

2.1 強(qiáng)氧化作用

臭氧能夠：①迅速破壞蛋白多糖大分子聚合物中氨基酸及CH基團(tuán)中的雙鍵，使其分解，髓核失去吸附電荷的特性，髓核基質(zhì)滲透壓下降，導(dǎo)致水份丟失、髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞；②破壞髓核細(xì)胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖產(chǎn)生和分泌減少，髓核的滲透力無(wú)法持續(xù)維持，導(dǎo)致水分子的脫失和隨后髓核基質(zhì)的降解。

2.2 消炎作用

臭氧能夠：①通過(guò)刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物；②拮抗或中和炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子IL-1、IL-2，IL-8、IL-15，干擾素-α及腫瘤壞死因子-α；③增加免疫抑制激素如β-轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子和1L-10等的釋放；④刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等，引起血管擴(kuò)張從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用［4］。

2.3 鎮(zhèn)痛作用

①臭氧可以直接作用于神經(jīng)根及神經(jīng)末梢抑制炎癥因子和免疫化學(xué)物質(zhì)的釋放而起到鎮(zhèn)痛的作用；②臭氧還可激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放，打斷了慢性疼痛感受器的鏈條從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

3 療效及安全性

3.1 有效率

DErne等［4］報(bào)道醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥的總有效率是68%，而Muto等［5］報(bào)道的總有效率較高，為78%。從腰椎間盤(pán)突出癥療效來(lái)看，傳統(tǒng)的椎間盤(pán)切除術(shù)優(yōu)良率為78.4%~90.6%，顯微腰椎間盤(pán)摘除術(shù)手術(shù)滿意率為92%，而臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其有效率在68%～80%之間，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)及顯微腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療。

3.2 回縮率

Muto等［6］回顧性分析顯示6個(gè)月的總有效率為80%，而12個(gè)月的總有效率降為75%，CT可見(jiàn)明顯椎間盤(pán)回縮的只有63%，國(guó)內(nèi)研究椎間盤(pán)回縮率明顯低于國(guó)外的研究，但其有效率報(bào)道與國(guó)外差別不大，考慮回縮率可能與椎間盤(pán)鈣化、反復(fù)發(fā)作伴硬膜外纖維增生、椎管狹窄、側(cè)隱窩水平的下行突出及國(guó)人保健意識(shí)差等有關(guān)。

3.3 復(fù)發(fā)率

治療6個(gè)月以后復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)論均在7%左右，可能與患者治療后不注意康復(fù)、功能鍛煉，過(guò)早的腰部負(fù)重，不正確的保護(hù)腰部等有關(guān)。

3.4 安全性

人類應(yīng)用臭氧150年來(lái)未發(fā)現(xiàn)和報(bào)道因其藥理作用而致殘、致死，運(yùn)用臭氧注射椎間盤(pán)消融術(shù)國(guó)內(nèi)外資料記載亦未發(fā)現(xiàn)類似病例報(bào)道。臭氧是一種生物調(diào)節(jié)劑和自我平衡劑，禁止吸入肺內(nèi)，臭氧可損傷上呼吸道纖毛、細(xì)支氣管、肺泡等，且損傷程度與劑量呈正相關(guān)，少量吸入可出現(xiàn)咳嗽、胸部疼痛不適和哮喘；臭氧可激活體內(nèi)新陳代謝的作用，故甲亢患者禁用，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病者亦被禁用，因?yàn)榛颊呒t細(xì)胞缺乏抗氧化保護(hù)系統(tǒng)，與臭氧接觸后會(huì)招致大量破壞。臭氧發(fā)生不良反應(yīng)多見(jiàn)于手術(shù)室內(nèi)通風(fēng)不佳，術(shù)中使用臭氧過(guò)多，室內(nèi)空氣中臭氧濃度較高，術(shù)者與患者被動(dòng)吸入較高濃度的臭氧刺激咽喉引起咳嗽；如若發(fā)生臭氧的毒副反應(yīng)，應(yīng)立即打開(kāi)門窗通風(fēng)，對(duì)癥處理即可恢復(fù)。

4 優(yōu)勢(shì)

①臭氧不但能降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，且能消除無(wú)菌性、免疫性炎癥、減輕疼痛，這是其它治療不可比擬的優(yōu)勢(shì)；②臭氧對(duì)髓核組織破壞能力強(qiáng)，對(duì)其他周圍組織無(wú)不良影響，并且臭氧極不穩(wěn)定，臭氧是很活躍的化學(xué)物質(zhì)，在注入椎間盤(pán)和椎旁間隙后很快分解為O₂和O-，殘留的O又可相互結(jié)合成O₂，易分解成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，故安全性高；③臭氧有消毒滅菌作用，可大大降低術(shù)后椎間盤(pán)感染幾率；④操作過(guò)程不需要熱破壞，因此不會(huì)損害神經(jīng)組織；⑤治療過(guò)程只需一根19~22 G的穿刺針，操作簡(jiǎn)單、幾無(wú)損傷，又無(wú)需昂貴的設(shè)備和藥品，住院時(shí)間短，大大降低了患者的治療費(fèi)用。

5 適應(yīng)癥

①臨床癥狀明顯者，如持續(xù)性腰腿痛等；②脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺(jué)異常者，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等；③經(jīng)CT或磁共振成像等影像學(xué)確診為包容性及輕中度非包容性（突出物小于椎管容積30%，椎間盤(pán)高度大于原50%）合并根性壓迫并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致者；④經(jīng)3月以上保守治療效果不佳者；⑤經(jīng)外科手術(shù)或其它椎間盤(pán)微創(chuàng)治療效果不佳且符合上述條件者，可應(yīng)用臭氧再次治療；⑥單純腰痛無(wú)明顯神經(jīng)根受壓癥狀經(jīng)保守治療3月無(wú)效，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤(pán)病變且無(wú)神經(jīng)跟壓迫，并排除其它原因所致腰痛；滿足條件，1，2，3，4或單獨(dú)滿足5或6。

6 需探討的問(wèn)題

6.1 對(duì)臭氧治療椎間盤(pán)突出癥主要機(jī)理看法不一

臭氧對(duì)椎間盤(pán)髓核的氧化作用，原理上能使突出的椎間盤(pán)組織縮小乃至回縮，但是這種理想狀況發(fā)生率各種報(bào)道差別較大，總體回縮率均較低，這一方面證明臭氧作用髓核組織是一個(gè)緩慢的過(guò)程，另一方面也表明椎間盤(pán)突出完全回縮發(fā)生率較低，不同類型的椎間盤(pán)突出組織回縮情況亦存在較大差異，因此推斷臭氧對(duì)髓核的氧化脫水及能促使突出的椎間盤(pán)組織回縮的作用可能并非原來(lái)所認(rèn)為的極其重要，即可能并不是占主導(dǎo)作用，當(dāng)然推斷還需要更多的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。

6.2 對(duì)臨床療效與纖維環(huán)破裂的關(guān)系看法不一

研究顯示臭氧在椎間盤(pán)及硬膜外間隙的分布對(duì)療效影響較大，有的研究認(rèn)為纖維環(huán)不破裂能充分融核，療效較好［7］；但亦有研究認(rèn)為纖維環(huán)和后縱韌帶破裂，氣體逸散到硬膜外間隙及腰大肌兩側(cè)肌間溝等處者療效明顯高于纖維環(huán)不破裂的療效［8-9］，其原因在于臭氧在椎間盤(pán)及椎管外能更有效地消除周圍水腫及無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。到底哪種療效更好仍需要大量的臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)。

7 前景

盡管臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥存在種種不足，但其優(yōu)勢(shì)亦非常明顯，作為介于保守和手術(shù)治療之間的微創(chuàng)治療，其應(yīng)用已逐步被廣大醫(yī)生和患者所接受，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，熟練掌握技術(shù)，相信隨著更多的臨床實(shí)踐及其相關(guān)治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用并不斷發(fā)展和開(kāi)拓，其應(yīng)用前景仍值得我們期待。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 趙輝，倪才方，唐天駟.經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療椎癥的進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16： 545-547

［2］ Pietogrande V.Tratamiento de ia Hernia discal con la Ozonoterapia Congressodeia sociedad Espanoladeabord a jesper cut an eosvertebrales［J］Bracellona，1995，06：29.

［3］ MutoM，Audreula C，LeonardiM.Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intr-aforaminal oxygen-ozone(O₂-O₃)injection［J］.JNeuroradio，2004，31： 183-189.

［4］ D Erne M，Scarchilli A，Artale AM，et al.Ozone therapy inlumbar sciatic pain［J］.Radiol Med(Torino)，1998，95(1-2)：21-24.

［5］ Muto M，Avella F.treatment of herniated lum-bar disc by intradiscal oxygen ozone injection ［J］.IntervNeuroradiol，1998，4(2)：273-286.

［6］ Muto M，Andreula C，Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O₂-O₃)injection［J］.J Neuroradiol，2004，31(3)：183-189.

［7］ 俞志堅(jiān)，何曉峰，何仕誠(chéng)，等.臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥：盤(pán)內(nèi)臭氧分布與療效［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22（10）：869-872.

［8］ 王助英，姜才美，王執(zhí)民.經(jīng)皮椎間盤(pán)醫(yī)用臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥與適應(yīng)征研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15（2）：78-80.

［9］ 殷世武，項(xiàng)廷淼，葉錄安.經(jīng)皮醫(yī)用臭氧注射術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥臨床觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15（9）：555-556.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）