戴　海　曾心一

摘 要：目的：觀察手術(shù)治療兒童孟氏骨折的遠(yuǎn)期療效。方法：對1994年6 月-2004年12月年我院收治的32例兒童孟氏骨折，實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后隨訪。結(jié)果：術(shù)后隨訪時間3.5～14年，平均8.8年。其中優(yōu)23例，良7例，差2例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論：兒童孟氏骨折應(yīng)積極盡早進(jìn)行手術(shù)治療，遠(yuǎn)期療效滿意。

關(guān)鍵詞：兒童孟氏骨折；手術(shù)治療；遠(yuǎn)期療效

中圖分類號：R274.11文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0071-02

1814年，GB Monteggia 首先報告了2例尺骨上1/3 骨折合并橈骨頭前脫位的病例［1］。1967年，Bado才對該類損傷提出了一個全面而準(zhǔn)確的定義并進(jìn)行了分型，認(rèn)為尺骨不同水平的骨折合并橈骨頭脫位者，均統(tǒng)稱為孟氏骨折。兒童孟氏骨折由于多種因素容易誤診和漏診，進(jìn)而治療不當(dāng)，演變?yōu)殛惻f損傷，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)及前臂功能障礙，影響正常生長發(fā)育，在臨床工作中該病易誤診漏診，其診治仍存在較多的爭議［2］。1994年6月-2004年12月，我科共收治兒童孟氏骨折32例，均施行了手術(shù)治療，遠(yuǎn)期觀察療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患兒，男17 例，女15例，年齡5~13歲，平均7.2歲，從受傷到救治，間隔時間1~90天，平均42天，其中合并橈神經(jīng)深支損傷6例，尺神經(jīng)損傷2例，按Bado法分型：I型（伸展型）21 例，II型（屈曲型）8例，III型（內(nèi)收型）3例。

1.2 手術(shù)方法的選擇

（1）骨折畸型愈合的處理：臂叢麻醉后，采用肘外側(cè)切口Boyd方式從肘后肌和尺側(cè)伸腕肌間隙進(jìn)入，顯示肱橈關(guān)節(jié)及尺骨上端骨折端。辨認(rèn)環(huán)狀韌帶，保護(hù)好環(huán)狀韌帶附著點(diǎn)和環(huán)狀韌帶殘端及橈神經(jīng)深支，清除肱橈關(guān)節(jié)間隙和上尺橈間隙處纖維瘢痕組織和增生的骨組織，顯露尺骨骨折處（多已畸形愈合），在骨折成角頂部行斜行或Z形截骨，使尺骨短縮得以延長，復(fù)位后用加壓鋼板或克氏針行髓腔內(nèi)固定。對于未骨性愈合者鑿去骨痂使尺骨原骨折端充分顯露。

（2）環(huán)狀韌帶的處理：找到環(huán)狀韌帶殘跡，屬滑脫而連續(xù)性完好的，使之復(fù)位，若韌帶松弛則作緊縮縫合并與周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊縫合加固以防止再滑脫。環(huán)狀韌帶完全斷裂呈纖維瘢痕的，通過修剪環(huán)狀韌帶起始部和附近的關(guān)節(jié)囊及瘢痕組織，形成一條新的纖維韌帶條索，調(diào)整合適的松緊度，牢靠縫合固定于尺骨切跡處，自肘后經(jīng)皮貫穿肱骨小頭與橈骨頭鉆入一細(xì)克氏針，固定肱橈關(guān)節(jié)。

（3）損傷神經(jīng)的處理：合并橈神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷的，常規(guī)探查、松解神經(jīng)。若骨折復(fù)位后，尺神經(jīng)張力過大，可將其前置減壓。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例橈神經(jīng)深支在Frohse弓處粘連、受壓、變細(xì)，小心游離橈神經(jīng)，進(jìn)行松解減壓。1例尺神經(jīng)變細(xì)，2cm已纖維化，行病變段切除，神經(jīng)端端吻合后將其前置減壓，后因神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意于3個月后再次手術(shù)，術(shù)中見粘連，給予松解減壓，注入透明質(zhì)酸酶凝膠抗粘連阻隔劑2mL。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后行石膏外固定，每1～2 周攝X 線片。單針固定組于術(shù)后4 周拔出克氏針，繼續(xù)石膏固定5～7d；雙針固定組于術(shù)后4～6 周拔出克氏針，繼續(xù)石膏固定1～2 周。對有神經(jīng)損傷的病例，術(shù)后使用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物及高壓氧治療1～2 個療程［3］，每個療程7～10d。于術(shù)后4～6 周取出固定物后在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組32例均獲隨訪，隨訪時間3.5～14年，平均8.8年。根據(jù)Mackay等［4］病情評定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：優(yōu)23例，肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能正常，橈骨小頭無脫位，神經(jīng)功能正常；良7例，肘關(guān)節(jié)伸屈受限20°以內(nèi)，旋轉(zhuǎn)受限10°以內(nèi)，橈骨小頭無脫位；差2例，伸屈及旋轉(zhuǎn)受限在50°以上，橈骨小頭半脫位或脫位，肌力明顯減退。本組優(yōu)良率93.8%，其中1例功能差者為受傷時間達(dá)2年6個月，骨折畸形愈合合并尺神經(jīng)損傷的患兒，除該例脫位外，其余術(shù)后無橈骨頭再脫位的情況，所有病例骨折均獲得愈合。

3 討論

在兒童孟氏骨折中，青枝骨折成角畸形者居多，易造成橈骨頭脫位或半脫位。許多兒童因橈骨骨溝垢尚未骨化，橈骨小頭的位置難于看清，易造成遺漏診斷，從而延誤治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，治療困難、療效差，保守治療常常存在復(fù)位不良，肱橈關(guān)節(jié)再脫位、神經(jīng)損傷及畸形發(fā)育等并發(fā)癥，對其治療措施仍存在較多爭議，筆者認(rèn)為兒童孟氏骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)及功能。

3.1 孟氏骨折的檢查與診斷

孟氏骨折中尺骨骨折常很明顯，多呈橫行、斜行骨折線，成角錯位或錯位不明顯，合并橈骨頭脫位。因臨床上有孟氏骨折和Colles 骨折或Galeazzi 骨折同時存在的報道，所以X 線片必須包括肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。同時，橈骨小頭脫位常被忽視，誤診為單純尺骨骨折，應(yīng)引起特別注意。單純橈骨頭脫位或尺骨骨折在X 線片上極易判斷，但孟氏骨折的漏診率較高，其原因?yàn)椋孩賹τ趦和鲜瞎钦勖撐?，由于年幼兒多不能?zhǔn)確敘述損傷的具體情況和疼痛部位，醫(yī)師往往注意力集中于骨折而忽略了橈骨頭脫位以及醫(yī)師認(rèn)識不夠常發(fā)生漏診；②初診的X 線片多未包括肘關(guān)節(jié)，致使橈骨頭脫位漏診；③X 線機(jī)球管未以肘關(guān)節(jié)為中心，骨骼影像互相重疊，以致于橈骨頭脫位不明顯；④醫(yī)師由于認(rèn)識不夠及警惕性不高，體檢時忽略了橈骨頭脫位的存在，以致讀片時未注意此種情況；⑤就診時應(yīng)考慮到可能原有的脫位在急救或轉(zhuǎn)運(yùn)中已自動復(fù)位，致使來院檢查時未發(fā)現(xiàn)脫位，但固定中可復(fù)發(fā)脫位。

3.2 手術(shù)時機(jī)的掌握

孟氏骨折產(chǎn)生肘畸形，影響橈骨頭發(fā)育，畸形可隨生長進(jìn)行性加重，使前臂及肘關(guān)節(jié)功能受限，且運(yùn)動后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛。孟氏骨折被延誤診斷超過2 周，則不能再行閉合復(fù)位，可造成創(chuàng)傷性骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)或肱橈關(guān)節(jié)僵直等嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致肢體發(fā)育畸形和繼發(fā)病廢。對于合并橈神經(jīng)損傷的患兒，如閉合復(fù)位不成功，應(yīng)盡早手術(shù)治療。橈骨頭畸形、橈骨頸外翻或肱骨小頭扁平時則不宜手術(shù)切開復(fù)位，需待骨發(fā)育停止后行橈骨頭切除或置換。

3.3 手術(shù)方法的選擇

孟氏骨折手術(shù)治療方法較多，采用手術(shù)切開復(fù)位，尺骨截骨延長過度矯正成角畸形，同時克氏針內(nèi)固定，橈骨頭復(fù)位不重建環(huán)狀韌帶，術(shù)后結(jié)果滿意。尺骨斜行截骨延長，矯正了成角畸形，又延長了尺骨長度，減少了肱橈關(guān)節(jié)的壓力，增加了橈骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定。尺骨截骨矯形延長后用克氏針固定，配合石膏外固定，固定牢靠，避免二次手術(shù)切開取內(nèi)固定物。關(guān)于重建環(huán)狀韌帶的報道較多，但意見尚不統(tǒng)一。因重建的環(huán)狀韌帶存在一定的弊端，除操作復(fù)雜增加手術(shù)創(chuàng)傷外，重建韌帶本身血運(yùn)差，其生長能力不如原環(huán)狀韌帶，不能隨橈骨頸的發(fā)育而增長。因此，隨年齡增長，橈骨頸發(fā)育會受到不同程度的影響。而且早期單純依靠重建的環(huán)狀韌帶不能維持橈骨頭的位置。韌帶過緊除影響橈骨頸發(fā)育外，也是術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)受限的主要原因。故不能韌帶重建。若環(huán)狀韌帶已與瘢痕愈合在一起，無法剝離時，把兩者視為一體，進(jìn)行設(shè)計(jì)，使之切割成兩斷段，合攏纏繞橈骨頸代替環(huán)狀韌帶，不必切除后再行環(huán)狀帶重建術(shù)。若環(huán)狀韌帶殘端和瘢痕無法修補(bǔ)時，在橈骨頭復(fù)位滿意后利用克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)，固定和維持橈骨頭的復(fù)位，不進(jìn)行任何修補(bǔ)和重建，該局部瘢痕會自行修復(fù)，代替環(huán)狀韌帶，術(shù)后結(jié)果滿意。

3.4 術(shù)后功能鍛煉

由于肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動主要由肱尺關(guān)節(jié)完成，而肘關(guān)節(jié)的旋前、旋后運(yùn)動由肱橈關(guān)節(jié)、近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)共同完成，因此術(shù)后肘關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉非常重要［5］。功能鍛煉以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。功能鍛煉分階段進(jìn)行：術(shù)后第1周，主要行肌肉等長收縮，配合手指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、握拳等；第2-3周，繼續(xù)加強(qiáng)肌肉等長收縮，手指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、握拳等，配合肩關(guān)節(jié)活動鍛煉；第4-6周，去除石膏，取出肱橈關(guān)節(jié)及尺骨克氏針；練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)，配合中藥熏洗治療。經(jīng)過上述輔助治療，大多數(shù)患兒再拆除固定3～4周后，肘關(guān)節(jié)及前臂功能恢復(fù)正常；神經(jīng)損傷患兒多在術(shù)后2～6 個月恢復(fù)。本組32例患者經(jīng)隨訪3.5～14年后，療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

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［3］ 楊守蘭，曹建榮，楊風(fēng)霞. 高壓氧治療新生兒臂叢神經(jīng)損傷［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16 (24)： 5151-5152.

［4］ Mackay I，F(xiàn)itzgerald B，Miller JH. Silastic rep lacement of the head of the radius in trauma［J］. J Bone Joint Surg Br，1979，61-B(4) ： 494-497.

［5］ 胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)［M］. 第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）