方勝林

摘 要：陰陽學說是中醫(yī)理論的核心。陰陽勝衰變化與微血管的自律運動密切相關(guān)，陰陽失調(diào)就是氣和狀態(tài)被破壞，導致氣有余或氣不足。調(diào)整陰陽主要就是促進陰陽自和、扶正袪邪，恢復器官組織正常生理功能。

關(guān)鍵詞：探索經(jīng)絡；陰陽；血管自律運動；能量代謝；內(nèi)熱；微循環(huán)；氣

中圖分類號：R245.31文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0016-02

陰陽學說是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容之一，調(diào)整陰陽是針炙、中藥治療取得臨床療效的主要原理，故解析中醫(yī)陰陽學說及其變化的實質(zhì)內(nèi)涵有助于加深對中醫(yī)理論的理解。

1 中醫(yī)理論中的陰陽

陰陽學說是古代的一種樸素的辯證法思想。陰陽學說幫助中醫(yī)學構(gòu)筑了理論體系，貫穿中醫(yī)理論的各個方面。陰陽的運動規(guī)律是指導中醫(yī)臨床實踐的主要思維方法之一。陰陽不可見，但水火可見，“水火者，陰陽之征兆也?！彼鹗顷庩柼匦缘臉俗R物，觀察分析水與火的特性，則能體悟出陰陽的基本涵義。水具有寒涼、滋潤、靜謐、抑制、沉降、有形等特性，故屬陰；火具有溫熱、干燥、興奮、運動、升騰、無形等特性，故屬陽。在中醫(yī)學中，陽的特性是熱、動、燥；陰的特性是寒、靜、濕。中醫(yī)運用陰陽學說的核心內(nèi)容是對生命體生理病理現(xiàn)象及變化進行描述或解釋，尤其是在病理方面。這些內(nèi)容是反復體驗和觀察的結(jié)果，極具科學價值，但直到現(xiàn)在仍未得到現(xiàn)代醫(yī)學基礎研究與臨床研究的應有重視。

實際上幾乎所有的疾病都存在陰陽失調(diào)。探析陰陽變化的內(nèi)在機制，不但會加深對生命活動規(guī)律的認識，更有益于疾病的防治。

陰陽平衡是陰陽雙方維持著大體均勢、相對協(xié)調(diào)與穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)關(guān)系，是器官組織與經(jīng)絡的生理功能活動協(xié)調(diào)有序，生命活動得以正常進行的一種狀態(tài)。如《素問?調(diào)經(jīng)論》說：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人?！标庩柶胶?，陽為主而陰為從，即“陽氣既固，陰必從之”。陽生陰長，無陽則陰無以生。陽至則動，動則氣生，氣生則各種物質(zhì)代謝活動才能進行，才能產(chǎn)生各種生理病理變化?！瓣枤庹呷籼炫c日，失其所，則折壽而不彰”，調(diào)整陰陽就是使陽氣得其所歸。

陰陽失衡既是病變的原因也是病變的結(jié)果。疾病總會伴有器官組織的病理改變及器官組織的生理功能障礙，陰陽失衡是主要的外在表象，是疾病的基本病機。《素問?陰陽應象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！标庩柶⑵ブ戈柺t熱、陰盛則寒、陽虛則寒、陰虛則熱，這些是最基本也是最主要的陰陽失調(diào)。其中陽氣盛衰是變化的主導方面，也是陰陽變化中最常見的，陰虛則熱、陰盛則寒亦是通過陽氣的多寡來體現(xiàn)。形成陽偏盛的原因多由于感受溫熱陽邪；或感受陰寒之邪，但入里從陽而化熱；或情志內(nèi)傷，五志過極而化火；或因氣滯、血瘀、食積等郁而化熱所致，出現(xiàn)壯熱、煩渴、面紅、便臭、尿赤、苔黃、脈數(shù)等證。陽虛與陰盛多為機體機能減退、氣化不足或寒邪直中于里、陰濕積聚，傷及陽氣所致，可見形寒肢冷、踡臥、面色晄白、溲清便溏、舌淡脈遲、水濕留滯等證。陰陽互損，陰陽格拒，陰陽脫失為《內(nèi)經(jīng)》以后發(fā)展的陰陽內(nèi)容，本篇不作討論。辨別陰陽是八綱辨證的總綱，同樣調(diào)整陰陽也是主要治則之一?！端貑?至真要大論》：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄端貑?生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治。”調(diào)整陰陽，恢復陰陽的相對平衡，促進陰陽自和、陰平陽秘、袪邪扶正，使陽氣歸其所，恢復器官組織生理功能活動的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，乃是臨床治療的根本法則。其主要治法是熱者寒之、寒者熱之，損其有余；陰虛補陰、陽虛溫陽，補其不足。另外，通導積滯、補氣理氣、袪濕化痰等都是調(diào)整陰陽。

2 探析陰陽變化機制

2.1 體溫調(diào)節(jié)

陰陽偏盛偏衰，其外在表象就是寒熱不同，寒熱是相對人體恒定體溫36～37℃而言。人體對產(chǎn)熱與散熱有著精細的調(diào)節(jié)，從而維持兩者的平衡與體溫的穩(wěn)定。體溫調(diào)節(jié)的整合機構(gòu)分布在神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平：從下丘腦與邊緣系到低位腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，脊髓及交感神經(jīng)節(jié)。下丘腦是進行整合的主要部位，下丘腦視前區(qū)的功能可協(xié)調(diào)各低級水平體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活動，從而達到最適宜的擇定體溫。機體發(fā)熱多為體溫調(diào)定點上移所致，但也有許多發(fā)熱是由于體溫調(diào)節(jié)機構(gòu)失調(diào)或出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙，或植物神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。發(fā)熱雖是陽盛機制之一，但常見的中醫(yī)病癥內(nèi)熱多數(shù)為局部溫度升高非全身發(fā)熱，與體溫調(diào)節(jié)關(guān)系不大。

血液循環(huán)是體內(nèi)傳遞熱量的重要途徑，使機體深部各個器官的溫度能趨于一致，從而使內(nèi)的總體溫度恒定在37℃左右。血液也可將體內(nèi)的熱量轉(zhuǎn)移到體表散發(fā)，皮膚血流量的變化調(diào)節(jié)著機體與環(huán)境的熱交換。器官組織血流量增加，代謝水平升高，產(chǎn)熱增多；血流量減少或因有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)缺乏有效灌注、代謝水平降低，使產(chǎn)熱減少。所以血流量也是陰陽變化的機制之一。血液循環(huán)的熱轉(zhuǎn)移不能完全均衡各器官的溫度，各器官組織會因代謝水平不等而表現(xiàn)出溫度差異。如平時肝臟溫度為38℃左右，激烈運動時肝靜脈血的溫度可達到42.2℃；寒冷能使直腸溫度降致34.5℃，長跑運動又可使肛溫上升到41℃。血液的熱轉(zhuǎn)移不良是導致內(nèi)熱病癥的重要原因，多為氣不生、血不行。

2.2 血管自律運動與陰陽變化

微循環(huán)是血液與組織液交換的場所，器官組織的微循環(huán)血液灌注呈自律運動狀態(tài)，微循環(huán)功能單位是最基層的組織單位，也是物質(zhì)與能量代謝的場所，其所屬胞外成分構(gòu)成了細胞活動的微環(huán)境。陰陽盛衰可表現(xiàn)為微環(huán)境溫度及組織液的變化。局部組織產(chǎn)生或分泌的血管緊張素Ⅱ等縮血管因子、代謝產(chǎn)物、組胺、緩激肽、神經(jīng)肽等舒血管因子調(diào)控著微血管的自律運動。組織的縮血管物質(zhì)與舒血管物質(zhì)濃度或含量的相對動態(tài)平衡是微環(huán)境穩(wěn)定、組織功能活動正常進行的必要條件，而其平衡性的破壞是病理性陰陽變化的主要原因之一。此外，胞外基質(zhì)的變化，動靜脈壓力變化、內(nèi)皮細胞對活性介質(zhì)的敏感性、淋巴液回流、血液中的氧及營養(yǎng)物質(zhì)、甲狀腺素、生長激素、各種信使、細菌毒素的含量，血中及血管外兒茶酚胺等都影響著微環(huán)境的穩(wěn)定與陰陽平衡?！瓣幤疥柮兀衲酥巍?，“陽氣既固，陰必從之”，這里的陽秘就可指縮血管物質(zhì)，組織縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生與組織的生理功能活動密切相關(guān)，所以陽氣的得歸其所可代指生理活動，能調(diào)節(jié)陰液的平衡。

組織執(zhí)行正常生理功能活動時的血供是微血管自律運動的常態(tài)。自律運動改變不外三種情況：①縮血管因子及舒血管因子同等濃度或含量增加與減少；②縮血管因子相對增多、舒血管因子相對減少；③縮血管因子相對減少、舒血管因子相對增多。表現(xiàn)為自律運動加快、減慢和微循環(huán)開放時程的改變；也可能自律運動消失，微循環(huán)長時程開放，血流緩慢、血色變暗、紅細胞聚集、血液瘀滯。其中縮血管因子與舒血管因子若平衡則保持生理狀態(tài)，而平衡被破壞多產(chǎn)生病理改變。器官組織生理功能活動加強，血管自律運動加快，血流量加大，能量代謝旺盛，產(chǎn)熱也會增加，表現(xiàn)為陽氣旺盛。組織液的含量雖然受體液調(diào)控因素的影響，不過局部組織的代謝活動也可使其變化。能量代謝活動增強本身加大對體液與能量的消耗與需求，血管自律運動加快，組織液會略減少以適應代謝狀態(tài)；疾病狀態(tài)下受神經(jīng)遞質(zhì)、細菌毒素等影響組織代謝活動加強，縮血管因子產(chǎn)生相對增多，靜脈回流增加，毛細血管靜水壓降低，促使組織液回流，組織液也會減少，表現(xiàn)為陽盛陰虛。反之，組織生理功能活動減弱，或胞外基質(zhì)干擾細胞生理活動，代謝水平降低，縮血管因子產(chǎn)生相對減少，自律運動減慢，靜脈回流不暢，毛細血管靜水壓升高，更兼舒血管因子產(chǎn)生相對增多，微循環(huán)開放時程延長，微血管通透性增加，血漿蛋白外滲，組織液會相對增多，表現(xiàn)為陽虛陰盛，尤其胃腸等器官吸收水分使細胞外液增多時。組織水腫、細胞外液增多會加大神經(jīng)遞質(zhì)或其他信使及氧、營養(yǎng)物質(zhì)的彌散距離，同時也會加重細胞的損傷，結(jié)果導致生理功能活動下降，代謝水平降低；寒邪中表中里都會降低局部溫度，影響酶活性、降低代謝，興奮交感神經(jīng)，影響血液灌注，表現(xiàn)為陰盛陽虛。反之，組織液減少會縮短功能活動調(diào)節(jié)遞質(zhì)及氧、營養(yǎng)物質(zhì)的彌散距離導致生理功能活動加強，代謝水平升高，表現(xiàn)為陰虛陽盛。臨床常見病癥的陽盛多為微血管周圍的舒血管物質(zhì)產(chǎn)生過多導致組織血液灌注增多，代謝水平升高，產(chǎn)熱增加，有時微血管通透性增高、血漿外滲，組織液增多；同時血流速減慢或靜脈回流不暢，熱轉(zhuǎn)移不良，局部溫度升高。如炎癥、免疫發(fā)熱及舒血管神經(jīng)肽分泌失常的內(nèi)熱等。

嚴重急性呼吸道綜合征(SARS)的典型癥狀是近100％的患者有發(fā)熱，有肌肉酸痛，肺部有較重的滲出性病變，以中下肺野為主，病變部位多集中在肺外周部分，有片狀、斑點狀密度增高陰影。許多研究可證明ACE2是SARS病毒的功能性受體，ACE2是含鋅的跨膜肽酶，主要表達于血管內(nèi)皮細胞，肺泡上皮細胞亦表達。ACE2降解Ang-Ⅱ為7肽的Ang（l-7）。Ang(1-7)具有促使血管舒張的作用，還可以增強緩激肽的活性。SARS病毒與ACE2相結(jié)合后有可能會影響其酶學活性。Ang(1-7)活性增高一方面可舒張微血管，另一方面協(xié)同緩激肽增加微血管通透性使血漿滲出。頗吻合SARS急性肺部感染的影象特征。

3 內(nèi)熱與能量代謝

幾乎所有的病癥都可按陰陽失調(diào)劃分，但陰陽變化的基本內(nèi)容是陰陽盛衰， 其核心也是中醫(yī)最常見病癥——內(nèi)熱。

中醫(yī)疾病多為器官組織生理功能失調(diào)，內(nèi)熱是重要原因。大多數(shù)細胞維持生理功能的溫度上限在45℃，體溫高熱39℃以上，各種生理功能活動照常進行，肝臟生理溫度可達到40℃以上。內(nèi)熱的溫度為低熱，且多為局部發(fā)熱。顯然熱不會是導致器官功能失調(diào)或功能障礙的主要因素。熱是能量代謝的終產(chǎn)物，所有的生命活動都是物質(zhì)代謝的結(jié)果，同時伴隨著能量代謝，機體能量的攝入、貯存、轉(zhuǎn)移、利用維持著動態(tài)平衡，這種平衡體現(xiàn)在機體、系統(tǒng)、器官、組織各個層面。因此能量供給與耗費的失衡也可體現(xiàn)在同樣各個層面上。部分內(nèi)熱就是組織器官能量供給與消費的失衡，其消費指正常生理或病理活動而言。器官組織主要由高分化細胞組成，其生理活動是要完成特定的生理功能，如腸蠕動、消化液的分泌、神經(jīng)反射等等，與這些特定功能相關(guān)的能量代謝就是組織生理功能代謝活動，也就是中醫(yī)的氣。此外，組織細胞還要執(zhí)行防御、保護、支持、增殖，損傷與修復等生理病理代謝活動，其中有益于生理功能的能量代謝活動，如細胞間信息的傳遞、細胞的增殖與分化也應是氣的組成；而無益或有害于生理功能的能量代謝活動則是邪氣，如炎癥、胞外基質(zhì)分泌的增多。部分內(nèi)熱是能量供給與消費的增多，其增多的額外消費為局部基礎代謝水平升高，所以其病人能量攝入與消耗總量失衡，感覺能量供給不足。微循環(huán)功能單位存在能量分配機制，內(nèi)熱時雖然能量代謝增加，但不增加產(chǎn)氣，而且還導致組織生理功能障礙，致使產(chǎn)氣減少，也就是“壯火食氣，邪熱耗氣”。器官組織功能旺盛狀態(tài)氣有余，功能障礙氣不足，炎癥、內(nèi)熱時代謝旺盛但產(chǎn)氣少，所以陰陽失調(diào)無論生理代謝活動增加還是降低，病理代謝活動增加還是降低，能量代謝平衡還是失衡，總不過氣有余與氣不足的范疇。調(diào)整陰陽、治愈疾病就是為達到氣和，消除內(nèi)熱、促進陰陽自和是常用方法。

（責任編輯：陳涌濤）