潘長(zhǎng)斌 何 云 潘艾春

[摘要] 目的 探討影響急性重癥膽管炎合并糖尿病預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2004-2008年收治的急性重癥膽管炎合并糖尿病患者37例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 37例患者圍手術(shù)期死亡8例 (21.6%)。單因素和多因素Logistic回歸分析顯示患者的年齡(P=0.034)、入院時(shí)有無(wú)精神癥狀(P=0.008)、有無(wú)多器官衰竭(P=0.001)、酸中毒程度(P=0.012)和手術(shù)時(shí)間(P=0.041)是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高齡、存在精神癥狀、多器官衰竭、酸中毒程度和延遲手術(shù)的患者預(yù)后不佳。針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,尤其是術(shù)前積極改善酸中毒、盡早手術(shù)有望改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性重癥膽管炎;糖尿病;預(yù)后;合并癥

[中圖分類號(hào)] R657.4+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-065-03

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)具有起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn),是良性膽道疾病死亡的首要原因,發(fā)病以老年人居多。而近年來(lái)隨著人口老齡化的發(fā)展,三高人群的增多,ACST合并糖尿病的患者發(fā)病率增高趨勢(shì)明顯。李濟(jì)宇等[1]報(bào)道合并糖尿病的患者已達(dá)所有ACST的58.0%左右。合并糖尿病的患者手術(shù)治療時(shí)可誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發(fā)癥,高血糖還可導(dǎo)致手術(shù)切口不易愈合及容易感染,因此處理難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,預(yù)后更差。而對(duì)ACST合并糖尿病的預(yù)后影響因素尚少有研究。本研究對(duì)我院自2005年1月-2008年12月共收治的ACST合并糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析,探討預(yù)后的影響因素,為其積極防治和正確處理提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料 以2004年1月-2008年12月間入我科治療的ACST合并糖尿病患者為研究對(duì)象。ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)為1983年全國(guó)膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴有臟器功能不全病史者;⑵入院時(shí)已處于瀕死狀態(tài)(估計(jì)在12h內(nèi)死亡);⑶晚期腫瘤者;⑷臨床資料欠完整者。共入選患者37例,男16例,女21例。年齡45-81歲,平均年齡(63.1±7.6)歲。ACST發(fā)病原因:膽道結(jié)石梗阻病人32例,占86.5%;其他良性狹窄及腫瘤病人5例,占13.5%。糖尿病均為2型,確診到手術(shù)病程為1天-41年,入院血糖6.2-27.8mmol/L,尿酮體檢查陽(yáng)性8例,電解質(zhì)測(cè)定低血鉀或低血鈉18例。所有患者均有不同程度的黃疸、腹痛及寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn),有休克及精神癥狀者8例。6例發(fā)生多臟器衰竭(MOF),彌漫性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭各2例,急性呼衰和急性肝功能障礙各1例。

1.2治療方式 所有患者均行手術(shù)治療。術(shù)前積極抗感染、抗休克,糾正水和電解質(zhì)失衡,普通胰島素迅速使血糖降至11.2mmol/L以下。無(wú)酮癥酸中毒者,立即手術(shù);有酮癥者徹底糾正后行手術(shù)治療。麻醉方式為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。根據(jù)病情遵循膽道減壓、解除梗阻、通暢引流的原則,所有患者術(shù)中均放置“T”管引流。手術(shù)力求簡(jiǎn)單,盡量縮短手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情,防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。并注意早期應(yīng)用廣譜抗生素,給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,應(yīng)用普通胰島素維持血糖在9-11.5mmol/L,并注意維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

1.3預(yù)后評(píng)價(jià)和影響因素的分析 觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥產(chǎn)生的情況,并以院內(nèi)死亡為結(jié)局終點(diǎn)事件。詳細(xì)記錄各種可能影響預(yù)后的因素,包括患者的一般情況、入院病情狀況、治療后的病情變化等,錄入計(jì)算機(jī)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)并與結(jié)局終點(diǎn)事件進(jìn)行比較,分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 單因素分析采用卡方檢驗(yàn);多因素分析采用非條件Logistic回歸分析,選用逐步回歸法,以P<0.05水平作為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),以P≥0.10水平作為排除標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS15.0,以雙側(cè)的P =0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1預(yù)后情況 圍手術(shù)期死亡8例,病死率為21.6%。其中3例死于酮癥酸中毒、3例死于感染性休克,2例死于其他器官功能衰竭。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生15例,其中傷口感染9例,肺炎3例,尿路感染2例,另1例為傷口開(kāi)裂,術(shù)后總感染率為并發(fā)癥發(fā)生的93.3%。除死亡8例外,其余患者均治愈出院。

2.2預(yù)后單因素分析 經(jīng)卡方檢驗(yàn)可知,患者的年齡、入院時(shí)有無(wú)休克、有無(wú)精神癥狀、有無(wú)MOF、WBC值、血糖值、酸中毒情況、膽總管直徑和手術(shù)時(shí)間是影響ACST合并糖尿病預(yù)后的可能危險(xiǎn)因素,預(yù)后和患者性別、入院體溫、脈搏、呼吸、電解質(zhì)情況、原發(fā)疾病的類型無(wú)關(guān)。詳見(jiàn)表1。

2.3預(yù)后多因素分析 將單因素分析有意義的患者年齡等9項(xiàng)因素作為變量,納入非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果患者的年齡、入院時(shí)有無(wú)精神癥狀、有無(wú)MOF、酸中毒情況和手術(shù)時(shí)間是影響ACST合并糖尿病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

3討論

ACST合并糖尿病時(shí),由于糖尿病細(xì)胞免疫功能低下,中性粒細(xì)胞功能異常使吞噬和殺菌力降低,單核細(xì)胞活力下降,抗體生成減少等原因,使患者膽道感染發(fā)生更為嚴(yán)重;同時(shí)長(zhǎng)期糖尿病會(huì)引起植物神經(jīng)病變,使膽囊的收縮功能下降,張力減退,膽汁郁積也易于促進(jìn)膽結(jié)石的形成,梗阻現(xiàn)象更為嚴(yán)重。因此,合并糖尿病的ACST患者預(yù)后可能更為嚴(yán)重,并且其預(yù)后影響因素也可能有不同的特點(diǎn)。本文通過(guò)回顧性分析本院5年來(lái)ACST合并糖尿病患者的預(yù)后特點(diǎn),探討其影響因素,結(jié)果證實(shí):患者的年齡、入院時(shí)有無(wú)精神癥狀、有無(wú)MOF、酸中毒情況和手術(shù)時(shí)間是影響ACST合并糖尿病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡普遍被認(rèn)為是ACST的預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。林勝璋等[3]認(rèn)為,造成老年人ACST預(yù)后不佳的原因有老年人內(nèi)科并存病較多,并且老年人既往曾有更多的膽道手術(shù)病史,增加了梗阻的程度。朱月清等[4]則認(rèn)為老年人病情進(jìn)展快,膽道梗阻致膽道高壓,感染性膽汁逆流肝臟血竇更易引起全身性膿毒敗血癥,同時(shí)老年人反應(yīng)差也是預(yù)后差的一個(gè)重要原因。本組分析ACST合并糖尿病時(shí)也發(fā)現(xiàn)高齡也是預(yù)后不良的因素,>60歲圍手術(shù)期死亡機(jī)會(huì)是<60歲的1.689倍,其機(jī)制類似于前者。

精神癥狀是Reynolds五聯(lián)征的重要表現(xiàn),出現(xiàn)精神或神智障礙者往往提示預(yù)后嚴(yán)重,預(yù)后不佳。張楠[5]發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為僅出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征的6.99倍,95%CI為2.41-13.47。本組數(shù)據(jù)提示有精神癥狀的圍手術(shù)期死亡率是沒(méi)有該癥狀的3.357倍,和該結(jié)果基本相似,這提示Reynolds五聯(lián)征同樣也是ACST合并糖尿病預(yù)后不良的重要因素。同樣MOF也是ACST病情晚期的并發(fā)癥,是預(yù)后不良的指標(biāo),廖迎陽(yáng)等[6]的研究則表明,沒(méi)有MOF的ACST死亡率為0%,有1個(gè)和1個(gè)以上器官M(fèi)OF的ACST死亡率分別為12.0%、32.9%,三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并糖尿病的ACST預(yù)后也繼續(xù)體現(xiàn)出這一特點(diǎn)。

本組同時(shí)還分析了糖尿病因素對(duì)ACST預(yù)后的影響,主要從入院血糖水平、尿酮體的情況、酸中毒的程度三方面進(jìn)行分析,結(jié)果多因素分析表明僅代表酸中毒程度的CO2CP水平為影響ACST預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CO2CP<20mmol死亡風(fēng)險(xiǎn)比是>20mmol的4.204倍。這也提示ACST合并糖尿病術(shù)前控制血糖、改善酸中毒的重要性。本組通過(guò)術(shù)前胰島素應(yīng)用、選擇對(duì)血糖的影響較小的硬膜外麻醉方式,并應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間,使血糖控制在11.2mmol/L以下。而對(duì)于有酮癥酸中毒的患者,則術(shù)前積極糾酸,徹底糾正后再行手術(shù)治療,減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組還提示手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響ACST合并糖尿病重要的預(yù)后影響因素。膽道梗阻、膽道內(nèi)高壓是 ACST的主要原因。手術(shù)目的是解除梗阻和引流膽管。本組提示6小時(shí)外手術(shù)是6小時(shí)內(nèi)手術(shù)死亡的1.848倍。因此,術(shù)前早期抗休克治療固然重要,但也不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)待休克穩(wěn)定后再行手術(shù),以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)方式達(dá)到充分減壓和引流目的即可,力求簡(jiǎn)單有效。本組根據(jù)實(shí)際情況分別行膽總管切開(kāi)取石、膽囊切除膽總管切開(kāi)取石及行左肝切除膽總管切開(kāi)取石等手術(shù),并均放置“T”管引流。及時(shí)手術(shù)有效引流一定程度上減少了ACST的圍手術(shù)期死亡率。

總之,本研究證實(shí):高齡、存在精神癥狀、多器官衰竭、酸中毒程度和延遲手術(shù)的患者預(yù)后不佳。針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防,尤其是術(shù)前積極改善酸中毒、盡早手術(shù)有望改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn):

[1]李濟(jì)宇,劉璞,王雪峰,等.糖尿病合并急性膽管炎病人的治療選擇及預(yù)后分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(2):118-120.

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[3]林勝璋,俞耀軍,陳聰,等.老年人重癥急性膽管炎的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后評(píng)估.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(12):1045-1046.

[4]朱月清,王源榮,夏存林.影響老年人急性重癥膽管炎預(yù)后的多因素分析.江蘇醫(yī)藥雜志,2000, 26(11):906.

[5]張楠.急性重癥膽管炎的診治及預(yù)后分析.臨床醫(yī)學(xué),2008,28(8):60-61.

[6]廖迎陽(yáng),彭寧福,黃金球.急性重癥膽管炎的預(yù)后因素分析.實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(5):557-558.

(收稿日期2009-04-10)