肖淑芬

[關(guān)鍵詞] 輸卵管妊娠;破裂

[中圖分類號] R714.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)05-052-02

輸卵管妊娠破裂是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,也是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。對其及時診斷和治療有重要意義。我院自2003年以來,對輸卵管妊娠破裂患者主要采取手術(shù)治療,先進(jìn)行回顧性分析,報告如下 。

1資料與方法

1.1一般資料

本組40例,均為2003-2007年收治患者。年齡20-40歲,平均25歲。入院時有停經(jīng)史35例,不規(guī)則陰道出血30例,腹痛30例,休克2例。術(shù)前均進(jìn)行B超檢查,提示附件包塊及盆腔積液35例,無腹腔積液5例(B超提示宮外探及胎心搏動),血、尿HCG均陽性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管峽部妊娠10例、壺腹部妊娠25例、傘部妊娠5例;其中右輸卵管破裂35例。

1.2治療方法

本組患者40例均采取手術(shù)治療,尿妊娠試驗弱陽性或陽性。超聲檢查盆腔內(nèi)有大量積液。入院后在輸血、輸液的前提下,行急診手術(shù),采取持續(xù)性硬膜外麻醉或全麻。手術(shù)方式取下腹部正中恥骨聯(lián)合上2橫指,長約4-5cm橫切口切開皮膚、皮下組織,橫形切開腹直肌前鞘,左右兩側(cè)超過皮膚切緣1cm,向上下分離腹直肌與前鞘的附著點,黏附處可用剪刀剪開,長約5cm,分離腹直肌,打開腹膜,口較低,腹膜要盡量靠上翻開,以免損傷膀胱。進(jìn)腹后吸引器吸取腹腔內(nèi)積血,用小“S”拉鉤暴露盆腔,如子宮為前位,切口的下方為子宮底,其側(cè)方可見輸卵管,用卵圓鉗鉗夾病變處以止血,同時將其牽拉至切口外或切口的下方,以便手術(shù)操作。如子宮為后位,而且盆腔有粘連,此時術(shù)者可用食、中指進(jìn)入盆腔分離,使子宮復(fù)位成前位,粘連的輸卵管游離,則在切口下方可見子宮底,側(cè)方可見輸卵管,用卵圓鉗鉗夾病變處以止血。根據(jù)患者有無生育要求及對側(cè)輸卵管狀況行患側(cè)輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)及輸卵管吻合術(shù)等。無異常后則吸凈腹腔積血,清除血塊,腹盆腔內(nèi)放入中分子右旋糖酐500ml加非那根25 mg,防止術(shù)后粘連,腹膜縫合或不縫,可吸收線縫合腹直肌前鞘、皮下組織,皮下潛行褥式縫合皮膚。術(shù)后抗生素靜脈點滴預(yù)防感染、補(bǔ)液、促進(jìn)切口愈合。術(shù)后限制性生活3個月,并于3個月后月經(jīng)干凈3-7天行輸卵管通液或造影檢查,了解輸卵管通暢情況。

2結(jié)果

患者采用橫向小切口手術(shù),術(shù)后7天拆線,第3、5、7天各更換1次敷料。對所有輸卵管妊娠患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪,尿妊娠試驗、超聲檢查均良好。

3討論

3.1輸卵管妊娠破裂機(jī)制

輸卵管妊娠破裂是指受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間,當(dāng)囊胚生長時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜,最后穿破漿膜,形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富,短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷入休克,亦可反復(fù)出血,在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。常見原因有:慢性輸卵管炎,可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎,黏膜炎管腔未完全堵塞,但黏膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄,或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行,中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層,可造成輸卵管周圍粘連,輸卵管扭曲,管腔狹窄,管壁肌蠕動減弱,影響受精卵的運行;輸卵管發(fā)育不良或功能異常,發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏。輸卵管的功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失調(diào),影響受精卵的運行;此外,精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常,干擾受精卵的運送。受精卵游走,一側(cè)卵巢排卵,受精卵經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管移行,移行時間長,受精卵發(fā)育增大,即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床發(fā)展成輸卵管妊娠。

3.2輸卵管妊娠破裂特點

輸卵管妊娠破裂前大都有6-8周停經(jīng),約有20%-30%患者無明顯停經(jīng)史[1]。輸卵管妊娠未發(fā)生破裂前,由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大,輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管破裂時,患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣痛,常伴有惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū),主要表現(xiàn)為下腹部疼痛,當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處時,出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹擴(kuò)散,血液刺激膈肌時,可引起肩胛部放射性疼痛。由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛,輕者出現(xiàn)暈厥,重者出現(xiàn)休克。出血越多越快,癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重,但與陰道流血量不成比例。當(dāng)輸卵管妊娠破裂所形成的血腫時間較久者,因血液凝固與周圍組織或器官(子宮、輸卵管、腸管或大網(wǎng)膜等)發(fā)生粘連形成包塊,包塊較大或位置較高者,可于腹部捫及。婦科檢查:陰道內(nèi)常有少量血液,來自宮腔。陰道后穹隆飽滿,有觸痛。宮頸舉痛明顯,將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時可引起劇烈疼痛,是由于加重對腹膜刺激所致。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時,檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊,觸痛明顯。

參考文獻(xiàn):

[1] 王兆瑞 .二維超聲診斷宮外孕破裂出血的體會[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009 25(2):195-196.

(收稿日期2009-04-15)