孫立魁

[摘要] 潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性非特異性炎癥,臨床以腹痛、腹瀉及膿血黏液便為主要癥狀。西醫(yī)治療主要采用氨基水楊酸、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等治療;中醫(yī)藥通過辨證施治、保留灌腸以及局部治療等方法,均取得良好療效。

[關(guān)鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎;腹痛;中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號] R574.62[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)05-049-02

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,uUC), 是胃腸道最嚴重的疾病之一,臨床以腹痛、腹瀉及膿血黏液便為主要癥狀。潰瘍性結(jié)腸炎的患病率近十多年來在我國明顯增高。此病的特點是病程遷延,常易復發(fā),可致嚴重并發(fā)癥,已成為臨床治療的一大難題。在西方國家更為常見,其發(fā)病率常在5/10萬-12/10萬,流行率為50/10萬-150/10萬,女性略多于男性。我國對此病尚無全面完整的統(tǒng)計[1]。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的治療目的是誘導和維持緩解。治療原則是對于活動期盡早控制癥狀;緩解期維持治療,防治復發(fā);防治并發(fā)癥,必要時及時手術(shù)。治療藥物和方法的選擇依賴于病變程度和范圍。應根據(jù)UC發(fā)病的不同特點,選擇不同的藥物和治療方法。目前西藥主要應用柳氮磺胺吡啶(SASP), 5-氨基水楊酸(5-ASA),皮質(zhì)類固醇治療。潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“腹痛”、“痢疾”、“泄瀉”、“腸風”等范疇。脾胃功能障礙是該病發(fā)生的主要因素,而六淫邪氣、飲食所傷、先天稟賦不足以及七情內(nèi)傷等,均可導致脾胃功能失調(diào)而引發(fā)本病。近年來,筆者采用中西結(jié)合的方法治療潰瘍性結(jié)腸炎,臨床效果滿意,現(xiàn)報道如下:

1西醫(yī)臨床治療

1.1氨基水楊酸類

1.1.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)柳氮磺胺吡啶(SASP)是臨床上治療潰瘍性結(jié)腸炎的傳統(tǒng)藥物,主要用于輕、中度UC及緩解期的維持治療。其主要起效成份為5-氨基水楊酸,主要作用機制是抑制腸黏膜釋放炎性介質(zhì),減少局部炎癥細胞浸潤,抑制炎癥細胞趨化因子的合成和釋放而達到治療作用。治療劑量為4-6 g/d,逐漸加量,維持治療2-4 g/d。SASP的不良反應有嘔吐、 惡心、食欲減退、發(fā)熱、頭痛、溶血、粒細胞減少、 葉酸吸收不良以及過敏反應等。

1.1.25-ASA制劑巴柳氮和伊普柳氮分別以苯丙氨酸和甘氨酸代替磺胺吡啶作為5-ASA的載體。奧沙拉嗪為雙分子5-ASA,用量可減半。以上制劑均有效減少磺胺吡啶相關(guān)的不良反應。新型5-ASA制劑還有Pentasa、Asaeol、Salofalk和Clavorsal等,能根據(jù)腸內(nèi)pH釋放5-ASA,提高藥物療效。目前國內(nèi)臨床應用的有奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮等。其少見的不良反應有腹瀉、心肌炎或心包炎、蛋白尿和男性生育力降低。對SASP過敏的患者(含對磺胺過敏者),可以選用5-ASA。此類藥物目前價位較高,推廣使用尚需一段時間。

1.2腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素是中、重度UC急性期及氨基水楊酸類治療6-8周效果不佳或不能耐受的首選用藥。新型的制劑有丁地去炎松、二丙酸氯地米松等,多灌腸給藥,不良反應少。二丙酸氯地米松(BDP)3mg灌腸治療輕中度UC患者,6個月后炎癥指數(shù)明顯下降,臨床緩解率為36.7%[2]。正在試驗中的偶氮前體藥物有21-β-D-葡糖苷-地塞米松、ρ-D-葡糖苷酸一地塞米松等。一般認為使用足量激素5-7 天后無效者稱為激素抗型潰瘍性結(jié)腸炎(GRUC),GRUC在治療方面應盡早轉(zhuǎn)用其他藥物代替。

1.3免疫抑制劑

由于現(xiàn)在醫(yī)學界比較傾向于潰瘍性結(jié)腸炎存在免疫功能的紊亂,因此免疫抑制劑也廣泛應用于本病的治療。常用的免疫抑制劑有6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A等。本類藥物的毒副作用主要有胃腸道反應、肝毒性、腎毒性、繼發(fā)感染、繼發(fā)腫瘤的發(fā)生等,且發(fā)生率高、病情嚴重。

2中醫(yī)藥治療

2.1辯證施治

中醫(yī)學認為潰瘍性結(jié)腸炎病位在大腸,但病理的基礎(chǔ)在脾虛?！端貑枴ぴu熱病論篇》中說:“邪之所湊,其氣必虛”,因此,必須強調(diào)脾虛在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生發(fā)展中的重要作用,導致脾虛的原因有素體脾氣虧虛、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、外邪直中?！捌楹筇熘?氣血生化之源”,正是體現(xiàn)脾虛為邪所湊的重要內(nèi)在因素。中醫(yī)學在重視脾虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)的同時,同時強調(diào)濕熱疫毒雜合是本病發(fā)病的重要條件。濕熱毒邪,或飲食不節(jié),導致脾失運化,水濕停聚,郁而化熱,濕熱蘊積大腸,腸道氣機失司,傳化失常,而發(fā)瀉泄、腹痛。甚者濕熱熏蒸脂膜,脂膜受損,則大便中有黏液、脂凍,里急后重,或便血;濕熱郁蒸,煎液耗津,日久傷陰,可表現(xiàn)為虛坐努責,五心煩熱,便下赤膜膿血;濕熱久羈,耗傷陽氣,或苦寒瀉下,損傷脾陽,終至脾腎陽虛,表現(xiàn)為瀉下白凍,甚則滑脫不禁,畏寒喜暖;患病日久年深,同時食少瀉下,傷津耗氣,而致氣陰兩傷,可表現(xiàn)為形瘦體薄,倦怠懶動,便下赤白黏凍,時發(fā)時止,纏綿不愈。本病臨床以正虛邪戀,虛實夾雜證多見,潰瘍性結(jié)腸炎在不同個體、不同階段的病理機制各有區(qū)別,治療時應隨證易法、同病異治。臨床分為5型:濕熱內(nèi)蘊型,治當清熱利濕,方選白頭翁湯或葛根芩連湯加減;氣滯血瘀型,治當調(diào)氣和血,方以少腹逐瘀湯合芍藥湯;脾胃虛弱型以參苓白術(shù)散加減;脾腎兩虛型治療當健脾益氣,溫腎助陽以顧本求源,以四神丸合附子理中丸加減;陰血虧虛型施以生脈散合六君子湯加減。在治療與防治復發(fā)方面取得較好的療效,與長期服用西藥維持治療療效相似。

2.2中藥灌腸治療

灌腸是治療UC的有效途徑,它能直達病所,充分發(fā)揮藥效,提高用藥濃度。治療原則為清熱利濕、活血化瘀、生肌收斂,方用金銀花30g,蒲公英30g,蒼術(shù)45g,乳香12g,沒藥12g,兒茶10g,血竭12g,黃柏15g,苦參30g,荊芥10g,防風10 g,枳實12g,煎液100mL,每晚睡前保留灌腸,臨床效果良好。

3其他

UC病人在用藥治療過程中,應注意自我管理訓練,有利于病情的康復、減少復發(fā)。①生活規(guī)律:按時服藥、進餐及睡眠是UC治療的保證;②情緒穩(wěn)定:從臨床工作中可清楚地看到,病人情緒的波動對UC病情的影響十分明顯,精神受創(chuàng)或不良心態(tài)或其他心理障礙,均易使本已穩(wěn)定的病情再度復發(fā);③飲食調(diào)整:UC患者當病重時攝入量減少,蛋白質(zhì)和鉀離子丟失增加,活動期時不宜吃海產(chǎn)品,少食奶制品及刺激性食物,病情重者可禁食若干天,行胃腸道或靜脈營養(yǎng) [3]。

UC的治療對于內(nèi)科醫(yī)生來說仍是一個難題,因其有反復發(fā)作的特點所以維持緩解治療尤為重要。5-ASA被認為是維持緩解的最佳藥物,但價格昂貴,不正規(guī)的減量又會增加復發(fā)幾率。中藥湯劑口服及灌腸治療近期療效顯著但缺乏遠期療效觀察,而遠期療效對UC的治療尤為重要。中西醫(yī)結(jié)合治療取兩家所長,避其所短,療效顯著又可作為長期維持治療的可靠方法。通常對廣泛或遠段結(jié)腸炎每年發(fā)作一次以上者需考慮長期維持甚至終身治療,一般不少于3-5年。對遠段結(jié)腸炎緩解達2年以上又不愿意使用藥物者,可評價繼續(xù)治療的利弊,酌情考慮停藥。UC患者最好每年復查腸鏡以便了解病情,積極治療。

參考文獻:

[1] 喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社,1997:287.

[2] Gionchetti P,D*Arienzo A,Rizzello F,et al.J Clin Gastroenterol,2005,39:291-297.

[3] 吳鐵鏞.臨床醫(yī)藥雜志,2004,2:16-19.

(收稿日期2009-04-05)