羅美輝

[關(guān)鍵詞] 外傷性脾破裂;診治體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R657.6+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-046-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展,交通事故和意外事故日益增多,外傷性脾破裂的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)。脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性臟器,因其位置比較固定,在受到暴力打擊后,更易破裂損傷而致大出血,危及生命。筆者就我院2005年6月-2007年12月收治的34例外傷性脾破裂的診治資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)分析并報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組外傷性脾破裂共34例,男22例,女12例,年齡最小9歲,最大73歲,平均32.5歲;致傷原因:車禍傷26例,擠壓傷3例,跌傷2例,墜落傷2例,刀刺傷1例;來院方式:由“120”急救中心行院前急救后入院者28例,自行來院者6例,其中遲發(fā)性脾破裂3例(距受傷時(shí)間3-9天),入院時(shí)伴不同程度休克11例;合并傷:本組33例患者大多數(shù)為復(fù)合性損傷,其中胃腸道挫裂傷12例,肝破裂3例,腎挫裂傷2例,腹膜后血腫2例,肋骨骨折伴血?dú)庑?例,顱腦損傷8例,四肢長(zhǎng)管骨骨折7例,胰腺損傷1例,恥骨骨折伴尿道裂傷1例,2例合并骨盆骨折,獨(dú)立損傷4例;脾損傷程度(脾損傷分級(jí)按李廣華等提出的四度分類法分類)[1]:本組Ⅰ度16例,Ⅱ度10例,Ⅲ度6例,Ⅳ度2例。

1.2癥狀體征及輔助檢查

本組34例患者中27例患者有腹痛腹脹,11例患者有不同程度的休克表現(xiàn)(包括面色蒼白、脈率加快,嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱、血壓不穩(wěn));本組33例患者均行腹腔穿刺,陽性22例,假陰性3例;行腹部透視22例,顯示膈下游離氣體者7例;行腹部彩超檢查32例,提示腹腔內(nèi)出血23例,包膜下血腫7例,脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫3例;行腹部CT檢查15例,顯示肝脾破裂13例。

1.3治療方法

本組34例,手術(shù)治療28例,非手術(shù)治療6例;術(shù)式選擇:單純脾切除術(shù)22例,脾破裂修補(bǔ)術(shù)7例,行脾部分切除術(shù)4例,脾切除后脾組織自體移植1例,術(shù)中放置腹腔引流管12例,術(shù)后48-72小時(shí)拔管,引流出淡血性液體50-200ml。

2結(jié)果

34例患者均痊愈出院,出院前常規(guī)超聲檢查,均無腹腔積液或脾周膿腫,無死亡病例。

3討論

外傷性脾破裂是腹部外傷的常見損傷臟器之一,有報(bào)道脾臟一般占腹腔臟器損傷的30% [2]。同時(shí)脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性臟器,因其位置比較固定,在受到暴力打擊后,易破裂損傷而致大出血,危及生命,因此快速而明確的診斷,及時(shí)而合理的治療是成功挽救外傷性脾破裂患者生命的關(guān)鍵。

3.1外傷性脾破裂的診斷

根據(jù)外傷史、癥狀體征及輔助檢查等對(duì)于無合并傷的單純性脾破裂診斷較容易,對(duì)于損傷部位較多或腹穿陰性的外傷性脾破裂,容易造成漏診或誤診[1]。本組34例外傷性脾破裂患者中有27例來院急診時(shí)即能確診;漏診4例(伴有合并傷,因患者不能提供正確病史),誤診3例(患者為遲發(fā)性脾破裂,誤診為腹壁軟組織挫傷)。據(jù)此筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生在面對(duì)外傷患者診斷有無脾破裂時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):① 詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)體格檢查;② 及時(shí)行腹腔穿刺,對(duì)于腹穿陰性者應(yīng)多部位反復(fù)穿刺,必要時(shí)行腹腔灌洗;③ 對(duì)有左上腹外傷病史或伴有以左第7肋為中心的左胸中下部肋骨骨折患者,即使腹腔穿刺陰性者也應(yīng)高度懷疑脾破裂可能;④ 在病情允許時(shí)可作超聲或CT檢查,超聲和CT能夠確診。

3.2外傷性脾破裂的非手術(shù)治療

本病的致命因素是失血性休克,發(fā)生率較高,及時(shí)行抗休克治療(包括建立1-2條有效的輸液通道,充分?jǐn)U容,吸氧,心電監(jiān)護(hù),糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,正確應(yīng)用血管活性藥物等)是降低早期死亡的重要措施。隨著人們對(duì)脾臟免疫功能和脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)的深入了解和重新認(rèn)識(shí),脾破裂手術(shù)不再?gòu)?qiáng)調(diào)只有全脾切除術(shù)是治療外傷性脾破裂的唯一方法,而趨向于在不違背搶救生命第一的原則下,盡最大可能保留脾臟及功能[3]。對(duì)于非開放性鈍性傷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲、CT、X線等檢查結(jié)果,脾損傷較淺,脾臟損傷為Ⅰ-Ⅱ度,無腹內(nèi)臟器合并傷,生命體征平穩(wěn)者,可行非手術(shù)治療,但應(yīng)在ICU監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,并盡快護(hù)送至手術(shù)室,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)積極治療并發(fā)癥。

3.3外傷性脾破裂的手術(shù)治療

外傷性脾破裂仍應(yīng)遵循“救命第一,保脾第二”的治療原則。隨著脾臟免疫功能研究的進(jìn)展,脾臟的生理功能日益受到重視,特別是兒童,故在條件許可的情況下應(yīng)盡可能保脾。目前外科保脾手術(shù)治療部分包括:脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、自體脾組織移植等術(shù)式,臨床醫(yī)生可根據(jù)病情合理選擇。筆者根據(jù)本組34例外傷性脾破裂的治療體會(huì)認(rèn)為:在外傷性脾破裂的手術(shù)治療中,脾臟損傷屬于Ⅰ–Ⅱ度者,可進(jìn)行脾修補(bǔ)術(shù)保脾;墜落傷、車禍、擠壓傷等所致的脾破裂往往合并其他損傷,易發(fā)生休克,故對(duì)于此類損傷者應(yīng)果斷地行剖腹探查,行全脾切除術(shù),以止血挽救生命,并可探查有無腹內(nèi)合并傷;值得一提的是在切脾術(shù)中應(yīng)注意副脾的保護(hù),他具有一定的脾臟功能。在脾切除術(shù)后應(yīng)放置引流管并負(fù)壓吸引,直至無液體流出后拔除。本組34例患者手術(shù)治療28例,非手術(shù)治療6例,34例患者均痊愈出院,無死亡病例,有12例放置引流,術(shù)后48小時(shí)內(nèi)引流血性液體50-200 ml。

參考文獻(xiàn):

[1] 趙傳杰,孟慶玲,劉西山. 閉合性脾外傷326例診治分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2009, 21(1):54-55.

[2] 李愛敬. 脾外傷診斷和治療20年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,14(2):57.

[3] 李亞輝,馬金生,張應(yīng)洲.閉合性外傷性脾破裂65例臨床治療分析[J].河南外科學(xué)雜志,1995,12:200-202.

(收稿日期2009-04-12)