何 菁

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠手術(shù)方法及手術(shù)注意事項(xiàng)。方法 對(duì)2007年1月-2008年12月腹腔鏡手術(shù)異位妊娠108例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 108例中103例成功行腹腔鏡手術(shù),有生育要求患者均保留輸卵管,3例手術(shù)困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,2例術(shù)后7天、14天再次行開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)論 腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,成為臨床首選手術(shù)方式,但注意病例選擇及手術(shù)方式并盡量避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;異位妊娠;治療學(xué)

[中圖分類號(hào)] R714.22[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-035-03

[Abstract] Objective To study the surgery methods and cautionary measures in treating extra-uterine pregnancy with laparoscopy. Methods Retrospective analysis is undertaken to 108 cases with extra-uterine pregnancy treated with laparoscopy from January 2007 to December 2008. Results 103 of the 108 cases were successfully undertaken surgery with laparoscopy. Patients who intended procreation were preserved their oviducts. 3 cases encountered difficult surgery had transferred to open venter surgery. 2 cases received a second open venter surgery 7days and 14 days after surgery. Conclusion Surgery to patients with extra-uterine pregnancy by laparoscopy caused very little injury, and achieved rapid recovery. It becomes the first clinical option in surgery. Cases selection and surgery methods shall be paid attention to avoid durative extra-uterine pregnancy occurring.

[Key words] Laparoscopy; Extra-uterine pregnancy; Therapeutics

異位妊娠是嚴(yán)重危害婦女生命和健康的常見(jiàn)病,近年來(lái)發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)[1]。國(guó)內(nèi)由1:162上升為1:56-93[2]。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于異位妊娠的診斷和治療具有準(zhǔn)確性高、治療及時(shí)的特點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道腹腔鏡診斷的準(zhǔn)確性達(dá)99%以上[3]。現(xiàn)將我院腹腔鏡下異位妊娠治療108例報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

收集我院2007年1月-2008年12月間共有異位妊娠145例,行電視腹腔鏡手術(shù)108例。年齡17-39歲,61例未產(chǎn)婦,47例經(jīng)產(chǎn)婦,37例曾人流1-3次,61例藥流1-2次,腹部手術(shù)史33例,其中第2次異位妊娠9例,不孕癥43例。

94例有停經(jīng)史,時(shí)間32-82天,腹痛及不規(guī)則陰道出血82例,所有病例均有尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血HCG升高,B超檢查宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。93例盆腔液性暗區(qū),行穹隆穿刺抽出不凝血,87例宮旁有混合性包塊,所有病例均不并發(fā)失血性休克,15例診刮術(shù),未見(jiàn)絨毛。

1.2方法

應(yīng)用德國(guó)Roudilf公司生產(chǎn)的腹腔鏡及配套手術(shù)器械,108例全部采用連續(xù)硬膜外麻醉和靜脈復(fù)合麻醉,除臍部穿刺外,另取兩個(gè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺點(diǎn)進(jìn)行操作?；颊吒娜?5-20°頭低臀高位,用腹腔鏡行盆腔內(nèi)全面探查,有盆腔積血者,先吸出積血,再暴露附件、明確妊娠著床部位、類型,根據(jù)患者有無(wú)生育要求及輸卵管病損情況決定手術(shù)方式。

1.2.1保守性手術(shù)對(duì)于有生育要求的婦女采取保守性手術(shù)。包括:輸卵管開(kāi)窗術(shù)及切開(kāi)縫合術(shù):未破裂的輸卵管妊娠在輸卵管系膜對(duì)側(cè),輸卵管妊娠腫塊表面最薄弱處縱形切開(kāi)輸卵管約2-3cm鉗夾輸卵管腫塊,兩端輕輕擠壓,妊娠產(chǎn)物自然排出,凝固切緣出血點(diǎn),止血,切口不縫合或出血較多,外縫0/3微喬線2-4針,在輸卵管系膜內(nèi)注MTX20mg;輸卵管傘部擠壓術(shù)或切開(kāi)術(shù):對(duì)于輸卵管傘端妊娠,將妊娠產(chǎn)物及血凝塊全部擠出,電凝止血,沖洗。

1.2.2輸卵管套扎,切除術(shù)分離粘連使妊娠輸卵管游離,用單極電凝切除輸卵管系膜,直至輸卵管峽部,用微喬線自制活結(jié)送入腹腔,將患側(cè)輸卵管套入,借助推桿抽緊線結(jié),用同樣方法在套結(jié)一次,兩結(jié)間距0.2cm,距結(jié)0.2cm處剪下病變組織,取出妊娠產(chǎn)物及輸卵管。

1.2.3卵巢妊娠 探查雙側(cè)輸卵管正常,卵巢妊娠者給予部分卵巢切除術(shù)+成形術(shù)。

1.2.4宮角妊娠電凝切開(kāi)擠出包塊及胚胎組織,用微喬線間斷縫合止血。

2結(jié)果

2.1108例異位妊娠分類及手術(shù)方式

輸卵管妊娠101例,宮角妊娠3例,卵巢妊娠4例。輸卵管開(kāi)窗術(shù)84例,輸卵管切除術(shù)8例,傘部擠壓術(shù)11例,宮角妊娠中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例,卵巢修補(bǔ)術(shù)2例。

2.2術(shù)中情況

108例異位妊娠,成功手術(shù)103例,5例開(kāi)腹,其中3例宮角妊娠,出血較多,止血困難,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;2例分別于術(shù)后第7天、14天患者自訴腹痛,盆腔包塊增大,血HCG不降,再次開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為25-120分鐘,平均76分鐘,盆腔積血及血塊約50-1000ml不等,放置腹腔引流管42例,術(shù)中出血約10-100ml,平均約40ml。

2.3術(shù)后情況

108例中51例出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱,低于38℃,其余低熱2天,術(shù)后6-12小時(shí)拔除尿管并進(jìn)食、起床活動(dòng),腹腔引流管引流液少放置1天拔除,皮膚內(nèi)縫者無(wú)須拆線,外縫3d拆線,住院時(shí)間3-6天,平均(4.2±1.12)天,傷口均甲級(jí)愈合。病理報(bào)告:均為異位妊娠。

2例患者分別于術(shù)后第7、14天行第2次開(kāi)腹手術(shù),均行輸卵管壺腹部妊娠切開(kāi)取胚術(shù),術(shù)后第7、14天再次出現(xiàn)下腹部疼痛,B超盆腔積液、附件區(qū)包塊,血HCG不降,考慮“腹腔內(nèi)出血”入院即行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)傷口處有活動(dòng)性出血,有妊娠產(chǎn)物殘留,行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2.4手術(shù)隨訪

108例患者66例進(jìn)行門診或電話隨訪,隨訪率61.11%,25例無(wú)生育要求患者于術(shù)后1月行婦科檢查,無(wú)明顯異常;對(duì)有生育要求59例進(jìn)行半年-2年隨訪,術(shù)后1月月經(jīng)干凈后行通水術(shù),43例通暢,16例通而不暢。連續(xù)通水3次,均通暢,囑不用避孕;通而不暢給予中西藥治療后再通水,隨訪2年中有32例已妊娠。

3討論

3.1腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療的意義

腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小,出血少、痛苦少、恢復(fù)快,體表疤痕不明顯,已被作為治療異位妊娠的首選手術(shù)方式[4],廣泛運(yùn)用于婦科領(lǐng)域。在異位妊娠的治療上更達(dá)到早期診斷,并作進(jìn)一步手術(shù)治療目的,尤其對(duì)于生育要求患者保留輸卵管成為可能。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均有報(bào)道[5,6]。本文中59例有生育要求患者經(jīng)手術(shù)后均保留完整的輸卵管。

3.2腹腔鏡手術(shù)不同于開(kāi)腹手術(shù),術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)病例選擇

對(duì)于明確的宮角妊娠應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)為好,本文中有3例手術(shù)發(fā)現(xiàn)宮角妊娠,行切開(kāi)取胚+修補(bǔ)縫合術(shù),因出血多,止血困難,改為開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于患者一般情況好,出血約1500ml以下仍可以行腹腔手術(shù),本文有1例出血1000ml,回收血約800ml。腹腔鏡放置后,先用大口徑吸引器吸盡腹腔內(nèi)積血,再采取頭低位行手術(shù)治療,以免盆腔內(nèi)血液因體位倒流入腸管中難以吸盡,且手術(shù)后若自覺(jué)腸管間仍有積血,應(yīng)放置腹腔引流管,引流腹腔內(nèi)殘存積血,又可以觀察術(shù)后情況,且術(shù)后第1天引流較少,即可拔除,不影響傷口的愈合,且不需要擴(kuò)大傷口。

3.3手術(shù)方式的選擇

對(duì)于無(wú)生育要求.輸卵管破壞嚴(yán)重及重復(fù)異位妊娠患者應(yīng)行輸卵管切除術(shù),且征求患者及家屬意見(jiàn)可行另側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù);對(duì)于年輕希望保留生育功能的,早期輸卵管妊娠未破裂型或早期破裂口小、生命體征平穩(wěn),可行保守手術(shù),手術(shù)方式包括輸卵管開(kāi)窗術(shù)。切開(kāi)縫合術(shù)[7];宮角妊娠應(yīng)采用宮角切除術(shù),并作好開(kāi)腹準(zhǔn)備,出血過(guò)多及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;卵巢妊娠行部分卵巢切除術(shù)+成形術(shù)。

3.4關(guān)于持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防、處理及預(yù)后

異位妊娠的保守性手術(shù)是一項(xiàng)成熟的治療手段,目前已成為治療異位妊娠的主要手段之一[8]。保留輸卵管,不但保留了生殖功能的解剖基礎(chǔ),也大大降低了患者日后不孕的心理壓力。但無(wú)論是輸卵管切開(kāi)取胚胎術(shù)還是妊娠物擠出術(shù),都可能因?yàn)楣芮粌?nèi)妊娠組織清除不徹底,或取標(biāo)本時(shí)有絨毛遺漏于腹腔,導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠(PEP)。文獻(xiàn)報(bào)道,保守性手術(shù)后PEP發(fā)生率為3%-20%[9]。本組4例發(fā)生PEP,其中2例經(jīng)MTX化療5天后痊愈,另外2例在術(shù)后第7,14天行第2次開(kāi)腹,發(fā)現(xiàn)絨毛殘留。保守性手術(shù)患者術(shù)中在輸卵管系膜內(nèi)注入MTX20mg,術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG下降情況,應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有絨毛殘留,加注MTX,以免再次手術(shù)。有關(guān)持續(xù)性異位妊娠 (PEP)治療后對(duì)患者生育功能的影響,Seifer等治療55例該并發(fā)癥患者并隨訪3年,其宮內(nèi)孕率(IUP)為50.93%,無(wú)重復(fù)異位妊娠(REP)發(fā)生,這表明保守性治療后PEP并不導(dǎo)致異位妊娠患者術(shù)后生育功能的進(jìn)一步損害[10]。另外,對(duì)于內(nèi)出血較多患者,應(yīng)留置腹腔引流管,有利于術(shù)后觀察。

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(收稿日期2009-04-04)