李 濤 劉春利

[摘要]目的 總結(jié)筆者收集的病例影像學(xué)特點(diǎn),分析誤診的原因。方法 回顧1998.01-2008.01在我院進(jìn)行掃描經(jīng)手術(shù)病理和臨床證實(shí)的腦膿腫病人88例。結(jié)果 其中9例在影像診斷中誤診為膠質(zhì)細(xì)胞瘤,病變位于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)7例,其中位于顳葉2例,額葉3例,頂葉1例,頂枕葉1例,2例位于幕下左小腦半球及蚓部。其中6例多發(fā),3例為單發(fā)。結(jié)論 誤診原因主要為①忽視或過(guò)分依賴臨床資料②過(guò)分依賴影像學(xué)檢查,而忽視腦電圖的鑒別診斷價(jià)值。③對(duì)腦膿腫認(rèn)識(shí)及閱片經(jīng)驗(yàn)不足等等。

[關(guān)鍵詞] 腦膿腫;影像分析

[中圖分類號(hào)] R445[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-038-02

筆者在臨床工作、學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)一些不典型腦膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)與腦部腫瘤很難鑒別,本文收集自1998.01-2008.01在我院進(jìn)行掃描經(jīng)手術(shù)病理和臨床證實(shí)的腦膿腫病人88例, 其中9例在影像診斷中誤診為膠質(zhì)細(xì)胞瘤,現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn),對(duì)該9例的特征并結(jié)合臨床就誤診原因進(jìn)行回顧性分析,并對(duì)鑒別方法加以討論。

1臨床資料

1.1一般資料

男5例,女4例,年齡在18-57歲,平均35.3歲。自首發(fā)癥狀至就診時(shí)間最短為6天,最長(zhǎng)3.9個(gè)月,其中6例在3周之內(nèi)。本組病例特點(diǎn)是病程短,發(fā)展快,臨床癥狀明顯且均有頭痛、惡心嘔吐、嗜睡,其中以癲癇為首發(fā)癥狀者2例,無(wú)發(fā)熱、頸抗、白細(xì)胞升高等顱內(nèi)感染征象。

1.2方法

CT機(jī)美國(guó)GE生產(chǎn)的ProspeedAI,掃描時(shí)間為1秒,掃描層厚為10mm,層距為8mm,重建矩陣為512x512.掃描范圍聽毗線為基線,自顱底向穹窿部連續(xù)掃描11-12個(gè)層面,8例行增強(qiáng)掃描,造影劑為優(yōu)維顯,劑量為1.5-2ml/kg。

1.3結(jié)果

病變位于幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)7例,其中位于顳葉2例,額葉3例,頂葉1例,頂枕葉1例,2例位于幕下左小腦半球及蚓部。其中6例多發(fā),3例為單發(fā)。膿腫直徑大小在0.8-3.5cm范圍,平均為1.7cm。5例平掃為不規(guī)則形低密度區(qū),密度尚均勻,鄰近腦室、腦池或腦溝可見受壓變形,病變邊緣欠清晰靜脈注入造影劑后可見環(huán)形或非完整的環(huán)形增強(qiáng),環(huán)壁薄而均勻。3例平掃類橢圓形低密度區(qū),隱見不完整的高密度包膜,強(qiáng)化效應(yīng)不顯著,2例邊界不清,以等密度為主的混合密度灶,增強(qiáng)后見一不規(guī)則、厚薄不均呈花圈狀的包膜,周圍組織水腫程度輕。1例表現(xiàn)為低密度邊界不清,以低密度為主的混合密度灶,僅見一實(shí)性小結(jié)節(jié),周圍環(huán)以不規(guī)則低密度區(qū),增強(qiáng)亦僅見小結(jié)節(jié)呈中等度強(qiáng)化。

2討論

2.1誤診分析

①忽視或過(guò)分依賴臨床資料,本組病有7例無(wú)發(fā)熱、全身乏力、肌肉酸痛、食欲不振、頸抗等急性感染征象,而以頭痛、嘔吐、病理征陽(yáng)性及癲痛為首發(fā)癥狀。因此在參考臨床表現(xiàn)時(shí)忽視感染可能而更多考慮腫瘤。本組均為非典型病例,文獻(xiàn)報(bào)道典型病例僅為25%。②過(guò)分依賴影像學(xué)檢查,而忽視腦電圖的鑒別診斷價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道,幕上腦膿腫的FEG診斷準(zhǔn)確率在70%以上,本組9例中,7例未行腦電圖檢查,5例在影像學(xué)檢查后行FEG檢查,且均為陽(yáng)性。③對(duì)腦膿腫認(rèn)識(shí)及閱片經(jīng)驗(yàn)不足。腦膿腫的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,期齡的不同表現(xiàn)也不同,對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠,而致使混淆誤診。再者,有1例術(shù)后病理為隱源性單發(fā)小型腦膿腫, 因?qū)ζ淞私馀c認(rèn)識(shí)不足,及閱片經(jīng)驗(yàn)的有限,使誤診為低惡性膠質(zhì)瘤,或有可能因隱源性腦膿腫病菌在腦內(nèi)潛伏期長(zhǎng),毒力較弱,膿腫形成緩慢,導(dǎo)致包膜厚而堅(jiān)固,CT顯示為高密度灶,其內(nèi)見小范圍低或等密度區(qū),病灶周圍無(wú)明顯水腫而酷似膠質(zhì)瘤壞死囊變,也是誤診原因之一。

2.2鑒別與診斷

①腦膿腫典型CT表現(xiàn)為中央低密度伴薄而光滑的環(huán)狀強(qiáng)化,周圍常伴水腫,如合并感染則診斷難,少數(shù)腦膿腫的表現(xiàn)不典型,一般需要鑒別,膠質(zhì)瘤可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化,但厚薄不均勻,常伴有結(jié)節(jié),若有強(qiáng)化更加可能是膠質(zhì)瘤,腦水腫區(qū)局限于腦白質(zhì)區(qū),而腦膿腫水腫區(qū)多可累及腦灰白質(zhì),且其強(qiáng)化環(huán)細(xì)而均勻,且較少出現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)。②特殊類型的腦膿腫也可呈花環(huán)狀,多房性腦膿腫強(qiáng)化呈多環(huán)狀,易出現(xiàn)假結(jié)節(jié)而酷似膠質(zhì)瘤,而較難鑒別,僅憑影像學(xué)難以確診,需與臨床緊密結(jié)合,有時(shí)直至手病理證實(shí)之后,方可鑒別。3膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有時(shí)亦應(yīng)與腦膿腫相鑒別,其低密度區(qū)邊界更不規(guī)則,其周邊多是角回形,而且占位效應(yīng)更重,腦室受壓明顯變形。強(qiáng)化環(huán)為多房性而環(huán)壁不規(guī)整,亦可見壁結(jié)節(jié)、水腫帶寬。少部份病灶表現(xiàn)為無(wú)定形輪廓,是因腫瘤內(nèi)組織壞死、液化,其CT值與腦膿腫相似,一般單純依靠CT值鑒別是不可靠的,此為難點(diǎn)之一。④雖然典型表現(xiàn)的腦膿腫的診斷率達(dá)92%,但不同階段的腦膿腫有不同的表現(xiàn),隱源性腦膿腫在腦炎階段尚未形成包膜與膿腫壁,CT表現(xiàn)為局限性不規(guī)則低密度,且增強(qiáng)后不發(fā)生強(qiáng)化或呈不規(guī)則斑點(diǎn)強(qiáng)化或腦回樣增強(qiáng),易誤診為惡性膠質(zhì)瘤,但若上顯示為實(shí)性小結(jié)節(jié),仍易誤診為小的實(shí)性膠質(zhì)瘤,因此,在上如有上述的類似征象時(shí),應(yīng)根據(jù)臨床特征,考慮隱源性或小型腦膿腫的診斷。⑤此外,MRI在腦膿腫與膠質(zhì)瘤上的鑒別上有其獨(dú)道的優(yōu)勢(shì)。在T2加權(quán)圖像上腦腫瘤隨回波時(shí)間延長(zhǎng)腫瘤部分信號(hào)相對(duì)減弱而不均勻,腦膿腫在T2加權(quán)圖像上隨回波時(shí)間延長(zhǎng)中央信號(hào)越強(qiáng)。

由此,在實(shí)際臨床工作中,對(duì)顱內(nèi)的低密度病灶進(jìn)行診斷時(shí),尤其是腫瘤的診斷,一方面要加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),認(rèn)真分析患者的影像學(xué)資料,同時(shí)應(yīng)密切觀察治療過(guò)程中的臨床變化及影像追蹤,以便及時(shí)更正診斷差錯(cuò);另一方面,可增加使用現(xiàn)階段高科技影像檢測(cè)儀器,MRI、PET 等,為疾病的診斷提供更有效手段。

(收稿日期 2009-02-03)