靳春萍

[摘要] 目的 闡述膽囊癌的超聲診斷及鑒別診斷。方法 采用東芝270 型超聲診斷儀,探頭頻率3.5MHz,常規(guī)空腹準備,采用仰臥位、左側(cè)臥位、坐位等多體位檢查,盡量減少肝區(qū)氣體的干擾,使膽囊能清晰顯示,有助于病變的診斷。結(jié)果 膽囊癌的超聲圖像根據(jù)癌腫生長類型和進展程度不同,可以分為以下幾類:①隆起型(包括小結(jié)節(jié)型及蕈傘型):前者為膽囊癌的早期表現(xiàn),后者表現(xiàn)為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘型腫塊,突入膽囊腔內(nèi),呈弱回聲或中等回聲,特征明顯,不難診斷。②厚壁型:膽囊壁受腫瘤浸潤,呈現(xiàn)不均勻增厚,可以是局限型或是彌漫型,后者往往以頸部及體部增厚顯著,內(nèi)壁線多不規(guī)則,膽囊腔狹窄變形[1]。③混合型:呈現(xiàn)為膽囊壁的增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,即蕈傘型加厚壁型的表現(xiàn),此型較多見。④實塊型:膽囊的正常無回聲區(qū)消失,整個膽囊為一實性腫塊取代,邊緣不規(guī)則,輪廓欠清晰,內(nèi)部回聲強弱不均。結(jié)論 超聲能觀察到膽囊的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、膽囊壁的厚度、囊腔內(nèi)情況以及毗鄰關系,同時可以通過彩色多普勒技術觀察腫物內(nèi)血流信號、了解血流速度、阻力指數(shù)。鑒于其無創(chuàng),可多次重復等優(yōu)點,目前仍是膽囊癌的首選檢查方法。

[關鍵詞] 膽囊癌;超聲診斷

[中圖分類號] R735.8[文獻標識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)05-037-02

1引言

膽囊癌是膽道最常見的惡性病變,90%的病人年齡超過50歲,平均59歲,女性發(fā)病約為男性的3-4倍,國內(nèi)統(tǒng)計約占肝外膽道癌的25%。流行病學顯示:70%的病人與膽結(jié)石存在有關,膽囊結(jié)石至發(fā)生膽囊癌長達5-10年;膽囊癌合并結(jié)石是無結(jié)石的13.7倍,說明膽囊癌的發(fā)生是膽囊結(jié)石長期的物理刺激,加上粘膜的慢性炎癥、感染細菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。

本文收集我院近年診斷膽囊癌病例9例進行回顧性分析,探討超聲影像在膽囊癌診斷中的應用。9例病人中男4例,女5例;年齡最大76歲,最小51歲。臨床癥狀:右上腹不適,伴腹痛為主,部分病例伴有腹脹、黃疸、腹水、發(fā)熱等。

2中心部分

超聲表現(xiàn):膽囊癌的超聲圖像根據(jù)癌腫生長類型和進展程度不同,可以分為以下幾類:①隆起型(包括小結(jié)節(jié)型及蕈傘型):前者為膽囊癌的早期表現(xiàn),為乳頭狀中等回聲團塊自囊壁突向腔內(nèi),基底較寬,表面不平整,好發(fā)于膽囊頸部[1]。CDFI顯示腫瘤內(nèi)或基底部可見星點狀彩色動脈血流信號[2]。后者表現(xiàn)為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘型腫塊,突入膽囊腔內(nèi),呈弱回聲或中等回聲,特征明顯,不難診斷,常見多發(fā),可連成一片融合成不規(guī)則團塊。隆起型膽囊癌應注意與膽囊息肉及膽囊腺瘤相鑒別,后者體積一般較小,常在1.5cm之內(nèi),且基底部較窄。②厚壁型:膽囊壁受腫瘤浸潤,呈現(xiàn)不均勻增厚,可以是局限型或是彌漫型,后者往往以頸部及體部增厚顯著,內(nèi)壁線多不規(guī)則,膽囊腔狹窄變形[1]。此型應注意與慢性膽囊炎及膽囊腺肌增生癥相鑒別,慢性膽囊炎壁厚但較對稱,內(nèi)壁規(guī)則,厚度不如膽囊癌顯著。膽囊腺肌增生癥特征性表現(xiàn)為壁內(nèi)可見羅阿竇的小類圓形無回聲區(qū)。③混合型:呈現(xiàn)為膽囊壁的增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,即蕈傘型加厚壁型的表現(xiàn),此型較多見。④實塊型:膽囊的正常無回聲區(qū)消失,整個膽囊為一實性腫塊取代,邊緣不規(guī)則,輪廓欠清晰,內(nèi)部回聲強弱不均,CDFI顯示膽囊癌腫內(nèi)有豐富的彩色血流信號,呈高速低阻的動脈頻譜[2]。大部分腫塊內(nèi)伴有結(jié)石強回聲光團及聲影。本型系膽囊癌晚期表現(xiàn),常出現(xiàn)腫瘤浸潤肝臟,使得肝臟與膽囊之間的正常強回聲帶被破壞中斷甚至消失,肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)浸潤病灶,如腫瘤轉(zhuǎn)移到肝門及膽囊周圍淋巴結(jié)時,則可形成多個低回聲結(jié)節(jié)。實塊型應注意與膽囊內(nèi)淤積稠厚的膽汁、膿液或泥沙樣沉積物相鑒別,后者膽囊輪廓清晰,壁的連續(xù)性未遭破壞,且肝臟

及膽囊周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移[1]。

3鑒別診斷

膽囊壁增厚疾病:1慢性膽囊炎:膽囊壁增厚較均勻,內(nèi)膜連續(xù)性好,膽囊內(nèi)壁光滑完整。2膽囊腺肌增生癥:增厚的膽囊壁內(nèi)見羅阿竇形成的低回聲或無回聲,以及點狀強回聲形成的彗尾征。3膽囊腔內(nèi)無膽汁和充滿粘稠的膽汁、濃汁、血塊時,酷似實塊型膽囊癌,但前者膽囊輪廓規(guī)則,膽囊內(nèi)實塊樣回聲與囊壁可明確分辨。4膽囊頸部的異常回聲:近50%的膽囊癌發(fā)生于頸部,當頸部有結(jié)石嵌頓并可見軟組織陰影時,注意與膽囊癌區(qū)別。

4討論

超聲能觀察到膽囊的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、膽囊壁的厚度、囊腔內(nèi)情況以及毗鄰關系,同時可以通過彩色多普勒技術觀察腫物內(nèi)血流信號、了解血流速度、阻力指數(shù)。但是,在超聲檢查中,應注意以下幾個方面以避免漏診、誤診。①當膽囊癌位于頸部呈小結(jié)節(jié)型且合并多量結(jié)石時容易漏診,因此,對膽囊結(jié)石的病例作超聲檢查時,需改變體位使結(jié)石移動,以清晰的觀察頸部囊壁的改變可以有助于提高小腫瘤的顯示率。②膽囊腔內(nèi)的膽泥或血凝塊沉著在粗糙囊壁上,形成乳頭狀低回聲突入腔內(nèi)凹凸不平,容易誤診為膽囊癌。因此,應充分應用彩色多普勒的功能,觀察血流情況,如為膽泥或血凝塊,其內(nèi)應無血流,而癌腫內(nèi)部應可見高速低阻血流頻譜。③充滿型膽囊結(jié)石因弧形強光帶伴寬聲影,容易掩蓋了腫瘤聲像而漏診,此時一定要仔細觀察膽囊壁的連續(xù)性,了解有無癌腫浸潤情況,必要時配合CT進一步檢查。④由于膽囊癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較早,當出現(xiàn)腫物或肝門區(qū)腫大的淋巴結(jié)壓迫了膽管致壓迫部位以上的膽管擴張,造成梗阻性黃疸以及膽囊周圍顯示腫大的淋巴結(jié)及腹水存在時,就形成了膽囊癌的間接影像改變。因此,對于膽囊結(jié)石和膽囊炎并存的患者,在發(fā)現(xiàn)這些間接影像且肝臟或胰腺同時出現(xiàn)病灶時,不要輕易將此病灶誤診為原發(fā)性病灶,而應仔細觀察膽囊有無原發(fā)癌腫情況。⑤對于實塊型膽囊癌,如癌腫侵及周圍組織及腸袢時,膽囊輪廓常顯示不清,則易將其誤診為肝內(nèi)腫瘤,此時應注意觀察膽囊的解剖學標志,即肝中裂的由門脈右支根部指向膽囊頸部的高回聲線是否存在,若同時發(fā)現(xiàn)其中有結(jié)石強回聲團則有助于進一步明確膽囊癌的診斷。⑥有文獻報道約70%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。因此,在工作中不能只滿足于發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石診斷,應全面細致的觀察膽囊的整體情況,以免漏診。

參考文獻:

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第3版,科學技術文獻出版社.1998.864-866.

[2] 張青萍,鄧又斌.超聲診斷臨床指南[M].第2版,科學出版社.2005.277-278.

(收稿日期2009-03-23)