高榮軍

[摘要]目的 探討梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我科1996年6月-2008年6月收治的45例梗阻性結(jié)腸癌患者均行手術(shù)治療,并對(duì)治療效果進(jìn)行初步分析。 結(jié)果 本組43例治愈,圍手術(shù)期死亡2例。有并發(fā)癥者12例,(23例次)。 結(jié)論 根據(jù)患者全身情況、梗阻程度、梗阻部位、腹腔內(nèi)污染程度選擇最佳處理方法。選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行梗阻性結(jié)腸癌一期腫瘤切除加消化道重建是安全的。

[關(guān)鍵詞] 梗阻性結(jié)腸癌;手術(shù);結(jié)腸造口;Ⅰ期腫瘤切除吻合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-031-02

1資料與方法

1.1一般資料

男25例,女20例;年齡21-86歲,平均54歲。全組病例均以急性腹痛入院,有典型的腸梗阻癥狀,出現(xiàn)腹膜刺激征23例。腹部平片均提示腸腔積氣和多個(gè)液平;術(shù)前腹部B超及增強(qiáng)CT檢查提示結(jié)腸占位合并梗阻39例。引起梗阻的病變位于右半結(jié)腸癌7例,橫結(jié)腸癌6例,左半結(jié)腸癌31例,右半結(jié)腸乙狀結(jié)腸雙發(fā)1例。病理類(lèi)型:腺癌34例,粘液腺癌7例,未分化癌4例。

1.2治療方法

病人術(shù)前均采用胃腸減壓,甲硝唑灌腸清潔腸道,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),積極抗感染,防治低血容量性及感染性休克,保護(hù)重要臟器功能;再行施手術(shù)治療。Ⅰ期結(jié)腸癌根治性切除吻合32例,占71.1%。其中包括左半結(jié)腸切除術(shù)19例,右半結(jié)腸切除術(shù)7例,橫結(jié)腸切除術(shù)6例。其它手術(shù)包括Ⅰ期造瘺,Ⅱ期切除術(shù)5例,行癌腫切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造口術(shù)(改良hartmann手術(shù))5例,癌腫廣泛轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)固定而無(wú)法切除,行永久性單純?cè)炜?例。

2結(jié)果

術(shù)后有并發(fā)癥者12例(23例次),包括切口感染7例,吻合口瘺3例、粘連性腸梗阻5例,肺部感染6例,下肢深靜脈血栓2例。43例臨床治愈,2例術(shù)后死于吻合口瘺、肺部感染、多器官功能衰竭。圍手術(shù)期死亡率4.4%,均為手術(shù)3周后死亡。

3討論

3.1右半結(jié)腸癌梗阻的手術(shù)治療

結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻,隨病情的發(fā)展可使腸管高度膨脹,腸壁血運(yùn)障礙面失去活力,易引起腸穿孔、壞死,細(xì)菌或毒素滲透至腹腔內(nèi)可引起嚴(yán)重的腹膜炎和中毒性休克。一旦明確診斷,往往需緊急手術(shù)以解除梗阻,并盡可能根治腫瘤[1]。右半結(jié)腸癌致梗阻者施行右半結(jié)腸切除較為安全,發(fā)生吻合口漏的機(jī)會(huì)少,其原因在于回腸結(jié)腸吻合后,回腸血運(yùn)好,張力小,易于愈合;本組未發(fā)生吻合口漏[2]。因此近年對(duì)右半結(jié)腸癌梗阻的治療意見(jiàn)已取得一致,即在充分腸減壓的基礎(chǔ)上行右半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)。

3.2左半結(jié)腸癌梗阻的手術(shù)治療

左半結(jié)腸梗阻由于近端腸腔聚集大量含菌量極多的糞便,而結(jié)腸血供來(lái)自末梢血管,因梗阻近端腸壁炎癥水腫而血供不佳,影響了吻合口愈合。故國(guó)內(nèi)外一些專(zhuān)家對(duì)左半結(jié)腸癌致腸梗阻仍主張分期手術(shù),但分期手術(shù)有許多缺點(diǎn),如手術(shù)可引起癌腫擴(kuò)散、種植及轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),使一些初次手術(shù)能切除的腫瘤再次手術(shù)時(shí)已無(wú)法切除可已廣泛轉(zhuǎn)移,失去根治機(jī)會(huì);分期手術(shù)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);一些年老體弱患者對(duì)短期內(nèi)再次手術(shù)難以承受,以致喪失手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者主張采用Ⅰ期手術(shù)。

3.3關(guān)于左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合的探討

我們對(duì)31例左半結(jié)腸癌性梗阻者中19例行Ⅰ期切除吻合術(shù)。Ⅰ期切除吻合的主要危險(xiǎn)是吻合口漏,一旦發(fā)生,其死亡率可達(dá)25%-45%[3],本組3例出現(xiàn)吻合口漏2例死亡。我們體會(huì)預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握Ⅰ期切除吻合的適應(yīng)證,Ⅰ期手術(shù)應(yīng)遵循的原則:① 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,無(wú)嚴(yán)重心、肺功能失代償或肝、腎功能不全,全身情況能夠承受Ⅰ期切除吻合術(shù);② 局部病變可以根治又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③ 腸管擴(kuò)張和水腫不甚嚴(yán)重,腸管無(wú)壞死、減壓后能收縮,尚有彈性和蠕動(dòng)功能,切除病變腸管后,近端結(jié)腸具有活力,粘膜紅潤(rùn),切端有自由出血。相反,如果腸壁失去光澤,顏色發(fā)暗,漿膜裂開(kāi),腸管擴(kuò)張?zhí)貏e顯著,腸壁變薄或嚴(yán)重水腫則不宜行Ⅰ期切除吻合術(shù);④ 腹腔內(nèi)無(wú)明顯污染的患者,不論病變位于右半還是左半結(jié)腸,均可考慮Ⅰ期切除吻合術(shù)。

3.4關(guān)于無(wú)法Ⅰ期吻合患者處理方法

對(duì)于全身情況較差,營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白血癥,梗阻時(shí)間長(zhǎng),結(jié)腸嚴(yán)重膨脹,腸壁循環(huán)不良的患者。若癌腫可切除,我們體會(huì)采用Hartmann手術(shù),既能Ⅰ期切除腫瘤解除梗阻,避免Ⅰ期切除吻合發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn),同時(shí)又避免了Ⅱ期手術(shù)時(shí)出現(xiàn)癌腫不能切除的弊端。對(duì)腫瘤晚期或有廣泛轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)固定者,可作姑息性切除、永久性結(jié)腸造口或單純?cè)炜谛g(shù)。

3.5預(yù)防吻合口漏的措施

左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù),除了嚴(yán)格掌握Ⅰ期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證外,有效的術(shù)中腸道減壓和灌洗是減輕吻合口漏的有效措施,特別是術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗是一種較好的腸道準(zhǔn)備方法。同時(shí)我們體會(huì)可靠的手術(shù)技巧也至關(guān)重要,術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,盡量減少腹腔污染;充分游離結(jié)腸,包括脾曲,使吻合口無(wú)張力;不要損傷邊緣動(dòng)脈,以保證吻合口血供;系膜及脂肪組織清除不超過(guò)斷端1cm,斷端系膜對(duì)側(cè)應(yīng)呈45o血供端離斷;吻合時(shí)要做到腸管無(wú)扭曲,粘膜對(duì)合好,漿膜包埋完整,縫線針距一致,打結(jié)松緊適宜等,吻合要“上空、下通、口正”[4],吻合完畢仔細(xì)檢查吻合口血供及通暢情況,術(shù)畢用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔;腹腔污染嚴(yán)重者放置腹腔乳膠管引流,同時(shí)做好圍手術(shù)期的處理;糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,及早合理使用抗生素防治感染,保障必要的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,酌情補(bǔ)充血漿或蛋白,對(duì)促進(jìn)傷口的愈合和防止吻合口漏亦有重要作用。此外,我們常規(guī)在術(shù)畢及時(shí)擴(kuò)肛,術(shù)后每天1-2次,以保持大便通暢,減輕吻合口張力,有利于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)及吻合的愈合。

參考文獻(xiàn):

[1] 王作鑫.梗阻性結(jié)腸癌的外科治療體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(6):143-144.

[2] 呂鴻昌,李風(fēng)臣,陳顥.梗阻性結(jié)腸癌52診治分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(5):249.

[3] 夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,1988,8(1):1-3.

[4] 廉平,李占寶,楊月舟.梗阻性左半結(jié)腸癌手術(shù)治療的體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006, 3(11):359.

(收稿日期2009-04-05)