何　煒

摘 要:醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染,指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。主要綜述了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的特點(diǎn)和耐藥病原菌的耐藥程度、耐藥機(jī)制和應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞:神經(jīng)外科;醫(yī)院感染;病原菌耐藥

中圖分類號:R651文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0152-02

神經(jīng)外科是醫(yī)院感染高發(fā)單位之一。隨著耐藥細(xì)菌的出現(xiàn),醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染問題日益受到重視。

1 當(dāng)前國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院感染的主要特點(diǎn)

1.1 發(fā)病率

當(dāng)前,國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率仍居各類醫(yī)院感染前列。有文獻(xiàn)報(bào)道,1998-1999年醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)監(jiān)測資料分析,在126所入網(wǎng)醫(yī)院中,平均醫(yī)院感染發(fā)病率為3.92%,感染率為4.13%。2004年余英教等[1]統(tǒng)計(jì),1995-2002年該院神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率為7.45%,例次感染率為11.45%,明顯高于全國醫(yī)院感染率平均水平;感染率與原發(fā)疾病關(guān)系密切,其中高血壓腦出血和重型顱腦損傷患者的醫(yī)院感染率分別達(dá)到67.36%和33.81%[1]。

1.2 感染危險(xiǎn)因素

高感染率與易感人群比例較大有直接關(guān)聯(lián)。神經(jīng)外科患者病情危重、機(jī)體抵抗力低下、住院周期長,氣管切開、導(dǎo)尿、腰穿等侵入性操作等多因素增加了醫(yī)院感染的機(jī)率。

1.3 易感部位

神經(jīng)外科醫(yī)院感染可發(fā)生在呼吸道、消化道、泌尿道、顱內(nèi)、皮膚和腹腔等部位,其中以下呼吸道發(fā)生率最高,這與神經(jīng)外科患者長時(shí)間昏迷臥床,加之神經(jīng)損傷,造成咳嗽反射功能障礙、排痰困難、胃內(nèi)容返流誤吸、長期使用呼吸機(jī)和大手術(shù)、創(chuàng)傷后的急性肺損傷有關(guān)。胃腸道和腹腔的醫(yī)院感染則與長期應(yīng)用抗菌素引起菌群失調(diào),導(dǎo)致細(xì)菌異位有關(guān)。

1.4 致病菌

引起神經(jīng)外科醫(yī)院感染的主要致病菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等。在神經(jīng)外科多發(fā)的下呼吸道醫(yī)院感染致病菌中,G+球菌中主要為葡萄球菌;G-桿菌中以不動桿菌和銅綠假單胞菌為主[2]。

1.5 對原發(fā)病的影響

醫(yī)院感染導(dǎo)致原發(fā)病病情加重,病程延長,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早在1996年就有調(diào)查顯示,平均每例神經(jīng)外科醫(yī)院感染者多住院12.3d,在延長住院期間增加費(fèi)用7 302.2元。就單一感染與多重感染相比,多重感染較單一感染住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加更顯著[3]。

2 神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要耐藥菌及耐藥機(jī)制

20世紀(jì)40年代,青霉素作為第一種應(yīng)用于臨床的抗生素,成功解決了抗感染難題。當(dāng)時(shí)曾有人斷言:人類戰(zhàn)勝細(xì)菌的時(shí)代已經(jīng)到來。但是,事實(shí)并不像人們想象的那樣美好, 半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí),在和抗生素接觸多次后,細(xì)菌已進(jìn)化出一整套有效的耐藥機(jī)制,從單一耐藥菌到多重耐藥菌到全耐藥菌,耐藥菌這個(gè)隱藏的敵人正在逐漸強(qiáng)大起來,應(yīng)對耐藥菌成為臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)研究的嚴(yán)峻課題。

臨床藥敏試驗(yàn)證明,神經(jīng)外科醫(yī)院感染致病菌中大多數(shù)細(xì)菌對青霉素、頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、磺胺類抗菌藥物耐藥,對喹諾酮類抗菌藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑耐藥率相對較低,對碳青酶烯類及糖肽類抗菌藥物敏感性較高。其中G-桿菌對常用抗生素的耐藥率極高,除伊米配能等少數(shù)幾種外,大部分抗生素耐藥率已超過50%,有的已近100%。其對三代頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制是過度產(chǎn)生染色體C類β-內(nèi)酰胺酶和出現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)TEM和SHV酶的廣譜突變體即超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。前者不能被任何目前可利用的酶抑制劑所抑制,因而也對抑制劑復(fù)合物耐藥。三代頭孢菌素不但可被C類β-內(nèi)酰胺酶破壞,而且在治療期間有選擇過度產(chǎn)生此酶的耐藥突變體的傾向。

國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道:鮑曼不動桿菌對喹諾酮類也大多不敏感,其可能機(jī)制為DNA回旋酶基因突變[4]。

在神經(jīng)外科醫(yī)院感染致病菌中,G+球菌以葡萄球菌為主, 大多對青霉素和紅霉素高度耐藥。其耐藥機(jī)制為產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶及青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變。

3 應(yīng)對措施

建立本醫(yī)院尤其是本病房醫(yī)院感染的流行病學(xué)監(jiān)測制度,隨時(shí)了解并定期通報(bào)流行情況,是有效控制醫(yī)院感染的重要措施。其根本作用在于查找原因,從根本上消除或降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。同時(shí),嚴(yán)格的無菌操作、減少不必要的侵入性操作、加強(qiáng)臨床護(hù)理等也是控制醫(yī)院感染的有效措施。值得一提的是,合理應(yīng)用抗菌素既是減少醫(yī)院感染發(fā)生的重要途徑,也是遏制耐藥菌產(chǎn)生、蔓延的關(guān)鍵環(huán)節(jié),嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗生素已基本成為大家的共識?？股氐倪x擇可粗分為預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)性用藥,這取決于醫(yī)生對感染的判斷和流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果。要盡快明確病原菌是G+還是G-菌,轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療,盡量避免或縮短廣譜、掃蕩式經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。病原菌的監(jiān)測甚至應(yīng)開始于經(jīng)驗(yàn)治療前,并貫穿整個(gè)治療療程。要認(rèn)真考慮標(biāo)本的采集方法、定量培養(yǎng)、耐藥類型的判斷以及藥物的藥代動力學(xué)特征等與醫(yī)院感染耐藥菌相關(guān)的方方面面的問題,并結(jié)合神經(jīng)外科顱內(nèi)感染、血腦屏障和局部用藥的方法和安全性等問題,針對個(gè)體制定治療方案。

參考文獻(xiàn):

[1] 余英教,黃細(xì)富,侯樹勇,等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(9):996-998.

[2] 王強(qiáng),趙立紅,唐明忠,等.神經(jīng)外科加強(qiáng)醫(yī)療病房的獲得性細(xì)菌感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,4(1):21-22.

[3] 陳進(jìn)華,施長泰,汪能平. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失的病例對照研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1999,3(2):5 .

[4] VIAL J,RUIZ J,GONI P,et al.Mutation in the gyrAgene ofquinolone-resistantclinical isolates of Acinetobacterbaumannii[J].AntimicrobAgent Chemother,1995,39(5):1201-1203.

(責(zé)任編輯:曾楚華)