孔　俊

摘 要:切口感染是闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥,如何降低切口感染率和提高切口一期愈合率是一個值得重視的問題。參考相關(guān)文獻并結(jié)合自身臨床實踐,就這一問題進行了探討。

關(guān)鍵詞:急性闌尾炎;切口感染;預防

中圖分類號:R619+.3文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0092-02

急性闌尾炎是外科常見病、多發(fā)病,居各種急腹癥的首位。切口感染是闌尾炎手術(shù)的并發(fā)癥之一,直接影響手術(shù)治療的效果。

闌尾炎切口感染與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、免疫力、闌尾的病理改變以及主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、術(shù)后處理措施等因素有關(guān),下列因素會增加切口感染的機會:①患者因素。年齡>60歲,體溫>38℃,病程>24h;有腹膜炎體征,或伴有其它慢性疾病;穿孔性闌尾炎;②處置方式。術(shù)者年資<3年;局部麻醉;手術(shù)操作時間>60 min,術(shù)中腹腔滲液>50mL;術(shù)中切口保護不當;闌尾逆行切除;切口污染未行藥液沖洗;術(shù)前、術(shù)中抗生素的不合理應用;術(shù)后切口處理失當[1]。

筆者參考相關(guān)文獻并結(jié)合自身臨床實踐,認為醫(yī)生應從以下幾個方面著手預防闌尾切口感染。

(1)思想上重視。反對“搶時間”、“貪小切口”和將闌尾切除術(shù)視為“簡單或低級手術(shù)”的不良作風。不提倡預防性闌尾切除術(shù)。有文獻報道老年人闌尾炎穿孔率逐年增加,且發(fā)生穿孔較早,病程僅比非穿孔組長3h[2]。因而需早期診斷和進行正規(guī)的手術(shù)處理,預防切口感染。

(2)皮膚準備。通過備皮可以顯著減少皮膚的暫住細菌,從而降低切口感染概率。皮膚可用肥皂水擦洗,再用0.1%新潔爾滅或碘伏涂擦晾干,使藥液吸附皮膚并形成薄膜,持續(xù)殺滅潛藏在毛孔、腺眼、皺紋深處上移的細菌。不影響手術(shù)操作的毫毛不必剃除,以免損傷,導致細菌入侵。皮膚準備與手術(shù)時間相隔宜短(<30min)。

(3)切口選擇和保護。根據(jù)具體情況選擇切口,診斷明確的患者宜選擇經(jīng)典的麥氏切口,術(shù)中需要探查的病例選擇右側(cè)中下腹經(jīng)腹直肌探查切口。常規(guī)貼皮膚保護膜,切開腹膜后,以2塊干紗布和6把止血鉗固定腹膜,如切口較長,可以將干紗布縫在腹膜上;找到闌尾后,再用1塊紗布將闌尾纏繞1圈以保護切口。 理想的手術(shù)切口易于接近病灶,顯露良好,便于操作,能縮短手術(shù)時間,減少切口暴露感染。診斷明確的闌尾炎以麥氏切口為佳。切口大小適當,不可強求小切口而過度牽拉、損傷組織。腹膜炎嚴重的患者,術(shù)中應考慮切口延長方便,取腹直肌旁切口;也可根據(jù)壓痛點的不同,在麥氏點切口的上下選擇恰當?shù)奈恢米髑锌?。切開腹壁,嚴禁任何潛行分離,以免術(shù)中膿性分泌物潛流、污染、貯留于人工形成的腔隙中。皮下出血點鉗夾,直到打開腹膜時松開,無出血不結(jié)扎,并避免大塊結(jié)扎。在嚴密止血的情況下盡量減少線結(jié)異物存留。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器,如有膿液溢出立即吸凈,再擴大腹膜切口。腹膜打開,應常規(guī)將腹膜切緣外翻固定于皮膚巾上。用濕紗布保護切口周圍,盡可能避免逆行切除,以免增加感染機會。

(4)無菌操作。闌尾急性炎癥時常有炎性液體滲出至漿膜外,易污染四周組織,使感染擴散,所以應嚴格對待,注意無菌操作。提取闌尾時要細心,并與四周隔離。鉗夾和切除闌尾的鉗、刀用后均應放置于污染盆內(nèi),不重復使用。

(5)處理闌尾。尋找闌尾時,盡量避免用手掏闌尾,而是以圈鉗推開下移的網(wǎng)膜和腸管后,順著結(jié)腸帶找到闌尾。處理闌尾時,先用1把直鉗鉗夾系膜,再用闌尾鉗鉗夾闌尾(若闌尾腫脹明顯,為防止闌尾破潰污染切口和腹腔,僅鉗夾系膜即可),常規(guī)處理闌尾系膜和殘端,如遇炎癥較重或粘連明顯者,則逆行切除闌尾,但亦盡量避免用手直接接觸闌尾。

(6)藥物沖洗。一般急性闌尾炎無需灌洗,局部也不必放置藥物。周圍有少量渾濁液體時,可以使用紗布吸收液體并進行細菌培養(yǎng),腹腔內(nèi)不灌洗。腹膜外切口在縫合前可以考慮少量生理鹽水或抗生素溶液沖洗。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在大量膿液,則應考慮吸除后生理鹽水或藥物局部灌洗,放置抗生素稀釋液。壞疽、穿孔性闌尾炎切除后,切口也需進行藥物灌洗。

(7)引流。一般急性闌尾炎術(shù)中不需引流,但對合并腹膜炎的復雜性闌尾炎,有時需要進行引流。術(shù)中局部不斷有少量的膿液滲出時,需要腹腔內(nèi)引流,但此類情況并不多見。較為常見的是為防止術(shù)中腹腔內(nèi)膿液污染切口而放置引流,但放置不當也會導致感染。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎需引流時,最好戳孔放置,戳創(chuàng)口大小以保證引流通暢為宜。

(8)抗生素的應用。分為預防性和治療性兩種。預防性使用抗生素能有效預防切口感染。目前的做法是,急診手術(shù)術(shù)前30min通過靜脈預防性使用第三代頭孢菌素2g和0.2%甲硝唑250ml;術(shù)后再使用1次或24h內(nèi)使用。手術(shù)48h后感染已經(jīng)形成,此時使用抗生素已失去預防意義。闌尾感染以厭氧菌和大腸桿菌為主,應具有針對性地選擇抗生素,現(xiàn)在多應用頭孢菌素和甲硝唑。對嚴重闌尾炎合并局限性或彌漫性腹膜炎者,抗生素應為治療性應用,劑量和時間則根據(jù)病情而定,通常需短程、足量使用,不可作為常規(guī)措施而忽視無菌操作。

(9)縫線的選擇。闌尾炎術(shù)后常因縫合絲線作為異物存留引起感染。術(shù)中選擇不同材質(zhì)的縫線和縫合方法,可以預防切口因縫線感染而長期不愈。術(shù)中出血點可選擇電刀凝血而不必絲線結(jié)扎,采用吸收合成線縫合腹膜及皮膚、皮下組織,以減少感染幾率,便于拆線,即使發(fā)生感染也不致存留。曾有不縫合腹膜[3]或腹膜與腹壁一層縫合[4]以避免切口內(nèi)存留不吸收線結(jié)的報道,此類方法有失細致,且可能發(fā)生粘連、切口疝等并發(fā)癥,筆者認為并非良策。

(10)術(shù)后傷口的處理。術(shù)后隔日更換切口敷料,換藥時如切口早期有紅腫,可以應用利多卡因5mL加慶大霉素8萬U皮內(nèi)注射行封閉治療,并輔助切口微波照射,促使切口愈合;對于體質(zhì)較弱者或老年人適當加強營養(yǎng)支持治療。

當懷疑術(shù)后可能會發(fā)生切口感染時,要勤觀察,多換藥,若發(fā)現(xiàn)針眼及切口有感染跡象,可給予局部紅外線理療,常常能使炎癥消散,不至于形成膿液,影響切口愈合。

參考文獻:

[1] 張耀林.闌尾炎切15感染因素的分析[J].山西醫(yī)藥雜志, 1991(6):49.

[2] 周云龍,楊益明.二期縫合預防穿孔性闌尾炎的效果觀察[J].實用外科雜志,1998,(6):298.

[3] 陳建發(fā),吳紹毫.闌尾切除不縫腹膜預防切17I感染的體會[J].中國急救醫(yī)學,2001,21(7):388.

[4] 劉登河,胡梅,唐迪兵.腹膜外一層縫合預防闌尾切除術(shù)后切口感染分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,38(2):90-91.

(責任編輯:曾楚華)