黃東云

摘 要:目的:研究剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。方法:回顧性分析2006年2月-2008年12月我院收治的59例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥患者的臨床資料。結(jié)果:子宮切口愈合欠佳5例,子宮與腹壁粘連24例,腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥7例,術(shù)后發(fā)燒13例,晚期產(chǎn)后出血11例。結(jié)論:剖宮產(chǎn)手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前應(yīng)明確剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證,一旦發(fā)生應(yīng)對癥治療。

關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn);并發(fā)癥;適應(yīng)證;防治

中圖分類號:R719.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0084-02

隨著科技的發(fā)展、醫(yī)療水平的不斷提高及人們觀念的不斷改變,剖宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢。剖宮產(chǎn)作為處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段,合理選擇、適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù),可降低母嬰并發(fā)癥。目前多數(shù)醫(yī)院報(bào)道為40%~60%,有的達(dá)到70%~80%[1],母嬰并發(fā)癥并無明顯下降,反而呈相對上升趨勢。因此,剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,及時(shí)預(yù)防和正確處理并發(fā)癥,直接關(guān)系到母嬰的生命安危和健康。

1 臨床資料

2006年2月-2008年12月我院產(chǎn)科收治59例剖宮產(chǎn)并發(fā)癥患者,患者年齡24-41歲,平均年齡28.4歲;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宮產(chǎn)患者的術(shù)式均為子宮下段橫切口。

2 討論

2.1 明確剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證

2.1.1 產(chǎn)婦方面

產(chǎn)婦出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù):①子宮收縮乏力,經(jīng)處理無效并伴有產(chǎn)程延長者;②子宮先兆破裂者;③頭盆不稱:骨盆狹小或畸形、相對性頭盆不稱經(jīng)嚴(yán)密觀察試產(chǎn),產(chǎn)程無進(jìn)展者;④有較嚴(yán)重的外陰、陰道瘢痕,陰道縱隔或橫隔阻礙先露通過,宮頸堅(jiān)硬、水腫經(jīng)數(shù)小時(shí)有力陣縮子宮口不擴(kuò)張者;⑤盆腔腫瘤(子宮肌瘤,卵巢腫瘤等)阻礙先露下降者;⑥胎位異常:如橫位、頦后位、高直后位等;⑦有前次剖宮產(chǎn)史者,前次剖宮產(chǎn)指征依然存在,或估計(jì)原子宮切口愈合欠佳、切口在體部者;⑧產(chǎn)婦有重度妊娠高血壓綜合征,心臟病心功能Ⅲ~Ⅳ級,糖尿病合并巨大兒等。

2.1.2 胎兒方面

胎兒有以下情況者,應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn):①胎兒宮內(nèi)缺氧;②臍帶脫垂、胎心音好,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能自陰道分娩者;③巨大胎兒,估計(jì)胎兒體質(zhì)量在4000g以上者。

2.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理高危妊娠的重要措施[2,3]。產(chǎn)婦需承受大出血、麻醉意外、感染損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。我院近年來剖宮產(chǎn)率明顯上升,平均剖宮產(chǎn)率達(dá)37.42%,常見并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)16.24%,產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩者。有資料表明,適宜的剖宮產(chǎn)率的上升有利于降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率,但剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升并不能進(jìn)一步降低上述指標(biāo),反而對母嬰不利。因此,術(shù)者應(yīng)正確處理產(chǎn)程,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,杜絕不合理剖宮產(chǎn),同時(shí)必須熟練掌握剖宮產(chǎn)技術(shù),從而降低手術(shù)并發(fā)癥,保障產(chǎn)婦安全健康,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

2.3 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥原因與防治

2.3.1 產(chǎn)后出血

其原因多為:①子宮收縮乏力發(fā)生率增加,剖宮產(chǎn)切口處使得宮縮減弱、收縮乏力而致血竇開放,出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要原因;②子宮裂開致產(chǎn)后出血,如果切口位置選擇接近宮頸或?qū)m頸處,則其愈合能力較差,易致局部缺血、組織壞死、感染和最后切口裂開;③縫合技術(shù)問題,如把肌層連同蛻膜一起縫合,則切口愈合最差,宮口近開全時(shí)剖宮產(chǎn)易誤將子宮下段與宮頸縫合而致宮腔內(nèi)積血,子宮下段與膀胱縫合致子宮膀胱陰道瘺。出血或撕裂而反復(fù)縫合者,子宮切口疤痕愈合最差;感染也可影響子宮切口疤痕的正常愈合。其中子宮切口出血可因孕晚期子宮下段被拉長變薄,而我們目前的術(shù)式主要為低頸式剖宮產(chǎn)術(shù),此時(shí)切口處肌組織薄弱、收縮力差、血竇開放可致出血量增加;切口縫合過密、針距縮短、多次縫合子宮肌層止血,可致子宮肌層血運(yùn)不暢、切口愈合不良感染。

2.3.2 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥

臨床上腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)者,多因?yàn)槠蕦m產(chǎn)和子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí)將微小有活性的子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹壁切口,繼續(xù)生長而成。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥潛伏期一般6個(gè)月至1年,最長達(dá)4年,個(gè)別報(bào)道達(dá)21年[4,5]。我院經(jīng)過治療的患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可觸及形態(tài)不規(guī)則的硬結(jié),且經(jīng)期有明顯疼痛、硬結(jié)增大,經(jīng)用藥觀察無效后行手術(shù)切除送病檢,結(jié)果回報(bào)符合臨床診斷。

2.3.3 盆腔粘連

一般用超聲可確診,掃查子宮底與腹壁緊密相連,個(gè)別病例甚至宮體大部分貼在腹壁上,子宮呈細(xì)長形。我院在3年內(nèi)收治的59例盆腔二次手術(shù)的患者,多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4年,二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮膀胱及部分大網(wǎng)膜與腹壁均有不同程度的粘連。

2.3.4 手術(shù)損傷

包括:膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷:腹膜外剖宮產(chǎn)剝離膀胱時(shí)可引起血尿發(fā)生,大多數(shù)為一過性,一般于術(shù)后1～2d可自行消退,嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)修補(bǔ);②腸道損傷:包括腸功能損傷和腸管損傷,往往由于交感神經(jīng)被阻斷后副交感神經(jīng)作用于局部,引起局限性痙攣及術(shù)后疼痛,影響腸蠕動減少所致。此外,手術(shù)過程中對腹膜和腸管的刺激也為誘發(fā)因素。

2.3.5 子宮切口愈合不良

切口感染患者有腹痛及不規(guī)律流血等癥狀,復(fù)查超聲結(jié)果為子宮切口處暗區(qū)回聲無減小,切口表面仍凹凸不平,漿膜層不連續(xù),有斷裂現(xiàn)象。超聲提示子宮傷口愈合不良或未愈合,臨床即行子宮次全切除術(shù),術(shù)中可見傷口處較大裂口,出血明顯,傷口感染嚴(yán)重。我院救治的2例患者,其中1例就是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生多次不規(guī)則陰道大量流血而致失血休克,根據(jù)病史及超聲檢查有手術(shù)指征,需急診行剖腹探查術(shù),明確診斷子宮切口愈合不良,切口感染,最終行子宮切除術(shù);另1例患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后9d后陰道有尿液流出就診于泌尿科,經(jīng)檢體及膀胱鏡檢查確診為子宮切口膀胱瘺,行修補(bǔ)手術(shù),術(shù)中探查子宮下段切口與膀胱壁縫合緊密,所以尿液經(jīng)宮腔從宮頸口流出,切口感染不能正常愈合,最終行膀胱修補(bǔ)子宮切除術(shù)。

參考文獻(xiàn):

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(責(zé)任編輯:姜付平)