[摘要] 目的 探討提高上尿路結(jié)石碎石成功率的微創(chuàng)治療方法。方法 采用經(jīng)皮腎穿微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石,術(shù)中放置雙J管,術(shù)后配合體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療上尿路結(jié)石96例。結(jié)果 結(jié)石總排凈率為89.1%,結(jié)石最小排凈率79.2%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 該方法結(jié)石排凈率高,創(chuàng)傷較小,手術(shù)并發(fā)癥少,是上尿路結(jié)石較為理想的微創(chuàng)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石;經(jīng)皮腎微造瘺;氣壓彈道碎石術(shù);體外沖擊波碎石術(shù)

[中圖分類號] R691.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1004-8650(2009)06-015-02

Percutaneous renal puncture and pneumatic ballistic lithotripsy combi ned with ESWL in the treatment of the caluculus of upper urinary tract

WEN Wei-jun1,SHI Yu-qiang1,CAO Zhao-hui1, et al.

(Deparment of Urology,The Hospital of Combination of Chinese Traditional and WESTERN Medicine of shunde,Foshan,Guangdong 528333,China)

[Abstract] Objective To investigate the minimally invasive therapeutic method in the successful rate of lithotrispy of calculus of upper urinary tract. Methods 96 cases with calculus of upper urinary tract were treated by percutaneous micro-nephrostomy and ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy.The double J tube was put during operation and the ESWL was combined after operation.Results Total evacuation rate of stone was 89.1%. No major complications were found af ter operation.Conclusion This method has a high evacuative rate of stone,minor injury and less operative complications.It is an ideal manimally invasive method in the treatment of the calculus of upper urinary tract.

[Key words] calculus of upper urinary tract; pereutaneous renal puncture; pne umatic ballistic lithotripsy; extracorporeal shock were lithotripsy

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要組成部分。近年來,隨著腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備日益完善及微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高,國內(nèi)外許多學(xué)者正不斷尋求一種療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療上尿路結(jié)石的方法。我們自2002年1月-2008年12月應(yīng)用經(jīng)皮腎穿輸尿管鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合ESWL治療上尿路結(jié)石96例,取得較好效果,現(xiàn)報告如下:

1臨床資料

1.1一般資料

本組96例,男54例,女42例,年齡18-68歲,平均40歲。左側(cè)腎結(jié)石50例,右側(cè)腎結(jié)石30例,左輸尿管上段結(jié)石10例,右輸尿管上段結(jié)石6例,結(jié)石大小(2.0cm×2.2cm)-(3.0×4.8cm)。其中16例接受過ESWL治療,10例曾行開放手術(shù)。常規(guī)靜脈腎孟造影(IVU)示20例腎臟不顯影,76例腎臟顯影不同程度延遲。腎積水輕-中度者72例,重度積水者24例。逆行造影示輸尿管下段狹窄10例。

1.2手術(shù)方法

取持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。先取截石位,患側(cè)輸尿管逆行插入F5-6輸尿管導(dǎo)管并留置,退鏡后留置導(dǎo)尿管。再俯臥位,穿刺點(diǎn)取腋后線與第12肋交界處或第11肋間向中盞穿刺,還可以從第12肋下向上、下盞穿刺并作二通道。在C臂X線透視下或B超定位下,使用18G TCA腎穿刺針穿刺,在輸尿管導(dǎo)管逆行注水或造影劑,使腎工人積液而利穿刺成功,見尿液流出后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,以筋膜擴(kuò)張器從F6-8開始,每F2遞增,逐步擴(kuò)張至F14-16,留置F14-16的Peel-away塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。采用德國Wolf F8/9.8輸尿管鏡通過通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),經(jīng)MCC微電腦灌注泵沖洗下,以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎大的結(jié)石,利用MCC灌注泵的高壓脈沖水流沖出碎石,較大結(jié)石由輸尿管異物鉗夾出,從輸尿管內(nèi)撥除患側(cè)輸尿管內(nèi)輸尿管導(dǎo)管,常規(guī)留置F4.5-F5.0雙J輸尿管導(dǎo)管,腎造瘺口留置硅膠造瘺管。

術(shù)后復(fù)查X線腹平片(KUB),對直徑0.7cm以上的殘留結(jié)石采用ESWL治療。多選擇撥腎造瘺管1周后進(jìn)行。

ESWL治療采用廣東威達(dá)電磁波源式碎石機(jī),B超定位,工作電壓10-15kV,每例沖擊2500-3500次,平均3000次。

用計算機(jī)視覺圖紙讀取系統(tǒng)(CV2)分析手術(shù)前后KUB結(jié)石圖像,計算出手術(shù)前后結(jié)石面積及結(jié)石總排凈率及最小排凈率。

2結(jié)果

經(jīng)皮腎穿輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)時間為30-180min,平均110min,出血量為100-500ml,平均250ml,有10例需要術(shù)中輸血。腎造瘺管留置時間2-11d,平均7d,術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)大的并發(fā)癥。

單純經(jīng)皮腎穿輸尿管鏡氣壓彈道碎石30例,其余66例,術(shù)后均予ESWL治療。ESWL治療1次24例,2次30例,3次12例。療程1周-3個月,患者于后1-3個月?lián)艹pJ管。

96例患者結(jié)石面積528-1340mm2,平均980mm2,療程結(jié)束時結(jié)石面積0-120mm2,平均88mm2,結(jié)石總排凈率為89.1%,結(jié)石最小排凈率為79.2%。

治療結(jié)束后,腎積水明顯減輕者80例,16例有輕-中度積水。IVU顯示患腎分泌功能均不同程度恢復(fù)。

3討論

近年來,上尿路結(jié)石的治療取得很大的突破,尤其在經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等內(nèi)窺鏡取石或碎石以及體外沖擊波碎石,90%以上的結(jié)石病例可以不需要傳統(tǒng)治療方法趨勢而達(dá)到治療的目的。在臨床應(yīng)用上,經(jīng)皮腎鏡在處理復(fù)雜性的腎結(jié)石,具有體外沖擊波及開放手術(shù)不能比擬的獨(dú)特地位。但是腎鏡管徑大,達(dá)F19-F21,有創(chuàng)傷大,出血多,限制了腎鏡的應(yīng)用。經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石技術(shù),使腎造瘺通道縮小至F14-F16。引入了氣壓彈道碎石機(jī)和激光碎石機(jī),使治療的成功率不斷增加,合并癥減少,治療范圍不斷擴(kuò)大。氣壓彈道碎石術(shù)是90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù),其能量轉(zhuǎn)換為電能,很少產(chǎn)生熱能,沖擊前后振幅不超過2.0mm,對黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷[1],其特點(diǎn)為能量大,操作通道小,碎石率是超聲碎石的20-30倍[2]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)是一種處理上尿路結(jié)石的可靠方法,微造瘺輸尿管鏡術(shù)的建立克服了腎鏡術(shù)的缺點(diǎn),有創(chuàng)傷更小,出血更少,手術(shù)安全,合并癥低的特點(diǎn),符合目前外科治療微創(chuàng)的趨勢。

成功制作合適的腎瘺微通道是完成本術(shù)式的前提,選擇合適的腎瘺刺入點(diǎn)至關(guān)重要。傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)常選擇為腋后線與12肋下的交點(diǎn)。穿刺多為下盞,觀察和操作角度狹小,輸尿管鏡容易撬裂腎盞。我們的經(jīng)驗(yàn)是,術(shù)前先行患側(cè)逆行輸尿管插管,目的是穿刺前逆行注入生理鹽水或造影劑,造成人工腎積水以利腎穿刺成功。這對腎積水較輕者尤為重要。通常是第11肋下腋后線肩胛線之間的區(qū)域是良好的穿刺點(diǎn)。本法的缺點(diǎn)是新鮮創(chuàng)道易出血,有時視野不清晰,難于完成操作,為克服這些缺點(diǎn),我們采用了以下的一些措施:①選擇第11肋下腋后線至肩胛線區(qū)域,經(jīng)中、下后腎盞穿刺徑路,從腎盞中央沿腎盞長軸方向進(jìn)入腎盂,減少出血。整個過程可以在C臂X線透視或B超下進(jìn)行。②出血嚴(yán)重可以利用筋膜擴(kuò)張器外鞘壓迫止血。③應(yīng)用止血藥物,減少創(chuàng)道的滲血。④作多通道穿刺避免單向沖洗形成的沖洗死角,從取石通道沖入灌洗液,使視眼清晰。微造瘺成功后,以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道達(dá)F14-18,留下相應(yīng)的塑料薄鞘,從通道內(nèi)實(shí)施輸尿管鏡碎石或取石。在這個過程中,留置一條金屬導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲再次進(jìn)入腎臟收集系統(tǒng)。

本術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腎出血。有文獻(xiàn)報告,出血的原因有盲目多針穿刺,擴(kuò)張管進(jìn)管太深,擴(kuò)張過大,致腎實(shí)質(zhì)裂傷,術(shù)中視野不清,時間過長,都是造成血管并發(fā)癥的因素[3]。我們在早期的病例都采用二期手術(shù),是安全有效的方法。隨著技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累,后期病例采用一期手術(shù),手術(shù)時間逐漸縮短。術(shù)后感染也是一個重要的并發(fā)癥。有報道曾出現(xiàn)術(shù)后尿原性敗血癥[4]。他與術(shù)前泌尿系感染、碎石后結(jié)石內(nèi)細(xì)菌大量釋放有關(guān)。故我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前對有感染的患者作尿培養(yǎng)或造瘺管引流液培養(yǎng),選擇敏感抗生素,術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間,必要時分次手術(shù)。

本組資料表明,經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合ESWL治療上尿路結(jié)石是有效、安全的,其優(yōu)點(diǎn)有:①首先經(jīng)過腎造瘺,擊碎結(jié)石置放雙J管及腎造瘺管,解除了尿路梗阻,腎功能有不同程度的恢復(fù)。②單純經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石時間長,增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險,配合術(shù)后ESWL可在病房多次碎石,減少危險性。③單純ESWL治療較大結(jié)石,術(shù)后結(jié)石碎塊會很快降入輸尿管,而ESWL治療腎結(jié)石長徑超過2.5cm者,碎石后形成石街的可能性達(dá)40%,而且排石時間較長,并常累及腎功能[5],很容易引起輸尿管梗阻,氣壓彈道碎石后再ESWL,由于雙J管的存在,尿液仍可順利通過結(jié)石與雙J管之間和結(jié)石碎片之間順利排入膀胱,從而保護(hù)腎功能。④由于ESWL碎石效果與結(jié)石的體積負(fù)荷有關(guān)[6],輸尿管鏡氣壓彈道碎石于直視下粉碎大部分結(jié)石,減少結(jié)石面積,也增加體外碎石效果。⑤在留置雙J管引流后,腎盂輸尿管的擴(kuò)張減輕,蠕動增強(qiáng),減少結(jié)石摩擦力,有利于結(jié)石的排出,而且可以避免產(chǎn)生“石街”[7]。

雖然治療過程中行多次的ESWL治療對腎臟可以存在一定的危害。我們在患者術(shù)后3個月-1年進(jìn)行腎圖、靜脈腎盂造影及CT檢查,未發(fā)現(xiàn)腎功能受損與明顯腎瘢痕。

綜上所述,經(jīng)皮腎微造瘺氣壓彈道碎石配合ESWL治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、結(jié)石排石率高、術(shù)后腎功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療上尿路結(jié)石的一項(xiàng)重要的微創(chuàng)技術(shù)。

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(收稿日期2009-06-05)