龔　平

（湖南麻陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南,懷化，419400）

【摘要】目的：探討宮頸妊娠的早期診斷及氨甲喋呤（MTX）下加米非司酮聯(lián)合化療或用子宮動脈栓塞并局部加MTX化療保守性治療效果。方法：對收治的15例宮頸妊娠進行回顧性分析。結(jié)果：10例經(jīng)陰道B超早期診斷,5例為陰道大量流血或人工流產(chǎn)出血不止后經(jīng)陰道B超確診。結(jié)論：陰道B超是診斷宮頸妊娠的首選方法,MTX聯(lián)合化療及子宮動脈栓塞保留了患者的生育功能，保守治療效果較好。

【關(guān)鍵詞】宮頸妊娠;陰道B超;保守治療

【中圖分類號】R713.8【文獻標識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0127-01

1臨床資料

1.1一般資料年齡23～42歲,停經(jīng)35～84d,14例有人工流產(chǎn)史（2～4次人工流產(chǎn)史者10例）,6例為經(jīng)產(chǎn)婦,其中3例有剖宮產(chǎn)史，其中1例有剖宮產(chǎn)史而無人工流產(chǎn)史。

1.2臨床癥狀、診斷與治療

1.2.1臨床表現(xiàn) 15例均有停經(jīng)史和陰道流血癥狀,2例因大出血急診入院，3例在院外誤診為難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)行吸宮術(shù),術(shù)中出血不止,經(jīng)填塞壓迫止血轉(zhuǎn)入我院;6例伴輕度腹痛。

1.2.2婦檢子宮稍大或正常大小,宮頸均增粗膨大,15例宮頸外口松弛,5例宮頸口可見血塊或組織物堵塞。

1.2.3輔助檢查15例尿HCG均呈陽性,同時監(jiān)測血β-HCG,15例入院后行陰道B超檢查提示:宮頸管增粗，宮腔內(nèi)僅見較厚的蛻膜無孕囊，聲宮頸內(nèi)口以下有妊娠囊8例;發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)異?；芈?2例。

1.2.4治療1例患者因陰道大量出血入我院時情況緊急,呈休克狀，患者已產(chǎn)1子，急診行子宮切除術(shù)。其余14例明確診斷后均行保守治療。4例患者經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下氨甲喋呤50mg羊膜腔內(nèi)注射；10例行聯(lián)合化療：米非司酮25mg×6片,2次/d,首劑加倍,甲氨蝶呤(MTX)1mg/(kg?d)肌注,24h后給予FC0.1mg/(kg?d)肌注,次數(shù)根據(jù)β-HCG高低而定,一般為2～5次,用藥后每3d查β-HCG,其中8例治愈,2例于化療后1周清宮因陰道大出血行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)血：分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注氨甲喋呤各50mg后用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈。在保守治療過程中,皆予抗炎并糾正貧血,動態(tài)觀察血β-HCG下降情況,待血β-HCG<300U/L,局部病灶穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后,在輸液與手術(shù)準備的同時在B超指引下行鉗刮術(shù),刮出組織送病理檢查。

2結(jié)果

15例治療前均行陰道B超檢查,最后病理檢查確診胚囊在宮頸管內(nèi)。4例行陰道B超引導(dǎo)下氨甲喋呤羊膜腔內(nèi)注射病例,分別于術(shù)后3～11d行宮頸管搔刮術(shù)1次清宮成功，10例使用MTX加米非司酮化療,其中2例在清宮術(shù)時出血較多,約450ml,立即給予子宮動脈灌注MTX加栓塞治療后再行第二次清宮,手術(shù)成功,2例有殘留需2次清宮,余6例1次清宮成功,出血50～200ml,隨訪病灶消失,血β-HCG控制正常,患者不良反應(yīng)如骨髓抑制、肝腎功能損害及胃腸道反應(yīng)輕或不明顯,經(jīng)對癥治療和停藥后均恢復(fù)正常。14例患者均于術(shù)后30～65d內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。

3討論

3.1病因及發(fā)病機制宮頸妊娠確切病因尚不清楚，目前認為可能原因有：①受精卵運動過快或發(fā)育遲緩,在通過宮腔內(nèi)時尚未有種植能力或子宮內(nèi)膜尚未完全成熟而進入宮頸管,并在該處種植分裂;②宮腔內(nèi)膜面因瘢痕形成或粘連,使受精卵不能在子宮內(nèi)著床,內(nèi)膜粘連常發(fā)生于反復(fù)人工流產(chǎn),剖宮產(chǎn),子宮畸形以及子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異常以及試管嬰兒是發(fā)生宮頸妊娠的危險因素,本文14例患者有人工流產(chǎn)史(2～4次),其中3例有剖宮產(chǎn)史，1例有剖宮產(chǎn)史而無人工流產(chǎn)史。

3.2診斷宮頸妊娠無特異性臨床表現(xiàn),早期診斷困難,易誤診為先兆流產(chǎn)、難免或不全流產(chǎn)、宮頸腫瘤等,由于宮頸妊娠止血困難,可發(fā)生致命性大出血,因此早期診斷尤為重要,陰道超聲在宮頸妊娠的診斷中起非常重要的作用。其典型表現(xiàn)為①宮頸管膨脹;②頸管內(nèi)有完整的妊娠囊,有時還可見到胚芽或胎心;③宮頸內(nèi)口閉合;④宮體正常大小,子宮內(nèi)膜回聲清,宮腔空。故臨床診斷早孕的婦女,在行人工流產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)行B超檢查,使宮頸妊娠得到早期診斷。對懷疑不全流產(chǎn)引起陰道大出血需急診清宮時,建議復(fù)查B超以免誤診。

3.3治療宮頸妊娠的治療目的是及時去除妊娠物,控制宮頸創(chuàng)面出血,由于肌纖維少不易收縮,胚胎附著面血供豐富,血竇不易關(guān)閉而難于止血,，常需行全子宮切除術(shù)以挽救患者生命。近年來藥物化療、介入治療等保守性治療方法得到廣泛研究,本組中14例患者使用MTX聯(lián)合化療達到良好效果,MTX是對滋養(yǎng)葉細胞高度敏感的化療藥物,可縮短治療時間,減少MTX用量,減少毒副反應(yīng)。但MTX對陰道出血患者不能迅速止血,只適用宮頸妊娠早期,對于MTX治療無效者或發(fā)生陰道大出血時,若有條件應(yīng)首選子宮動脈栓塞,若無條件,可在有宮頸環(huán)扎、球囊壓迫、子宮動脈下行支或髂血管結(jié)扎等止血措施情況下,選擇鉗刮術(shù)。本組有2例在MTX治療后仍發(fā)生陰道大出血，立即經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，效果明顯。動脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠,可觀察到活動性出血的血管,栓塞劑選擇中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒,直接阻斷宮頸病灶的血供,具有創(chuàng)傷小、止血快、不良反應(yīng)小等特點,可搶救大出血，挽救患者生命同時保留生育功能。對要求保留生育功能患者是較好的選擇。

(收稿日期：2009.01.13)