李　杰　徐　榮　高　潮

【摘要】目的 比較經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（TUPKVP）與恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)(開放式手術(shù))的臨床療效。方法 42例良性前列腺增生（BPH）患者分為兩組，TUPKVP組21例，開放手術(shù)組21例，比較分析兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，近期療效及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 TUPKVP組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、留尿管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于開放手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 TUPKVP效果優(yōu)于開放手術(shù)，安全性好，是目前治療BPH的一種理想方法。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)；經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)

【中圖分類號】R697+.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0020-02

良性前列腺增生是老年男性的常見疾病，隨著我國人均壽命的延長，其發(fā)病率也趨于逐年明顯增加。近年來由于腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的飛速發(fā)展，BPH的治療取得了令人滿意的效果。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(TUPKVP)技術(shù)引進(jìn)到國內(nèi)后，已被迅速廣泛地推廣使用。2007年8月至2009年1月，我們采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切（TUPKVP）和恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除（開放手術(shù)）治療BPH患者42例，對兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行了分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 42例良性前列腺增生患者均系我院住院患者，年齡58～75歲不等（平均62.5歲）；前列腺Ⅰ度腫大9例，Ⅱ度腫大16例，Ⅲ度腫大15例；并發(fā)尿潴留23例、膀胱結(jié)石7例、腹股溝疝3例，并發(fā)高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病等內(nèi)科疾病11例。按入院時間進(jìn)行1：1配對分組。TUPKVP組和開放手術(shù)組合各21例，兩組病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)評分均由同一名高年資泌尿?qū)？漆t(yī)師負(fù)責(zé)完成。兩組患者的年齡、病史、前列腺增生程度及其他臨床表現(xiàn)基本相似，各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TUPKVP組 采用日本OLYMPUS公司等離子前列腺電切鏡，27Fr鞘，12度鏡，常見電視監(jiān)視設(shè)備，光源，灌洗設(shè)備，雙極等離子電切環(huán)，生理鹽水，電切功率160 W，電凝功率80 W，不用負(fù)極板。直視下置入電切鏡、檢查尿道、前列腺、膀胱等情況，再進(jìn)行前列腺分葉切除，手術(shù)時間過長（>1 h），防循環(huán)負(fù)荷過重，可用速尿20 mg靜脈推注。首先以精阜與尿道內(nèi)口為界，在精阜前以點(diǎn)切切開尿道粘膜，運(yùn)用電切環(huán)逆推，找到前列腺外包膜層，結(jié)合鏡鞘撬起增生前列腺中葉組織，止血在前列腺包膜與推起前列腺組織上進(jìn)行，切除前列腺組織；再切除前列腺頂葉組織，且向兩側(cè)作溝槽（弧形），達(dá)精阜旁，同樣采取點(diǎn)切，逆推，鞘撬、止血，向膀胱頸方向推起前列腺組織，分葉切除，檢查尖部可通過電切環(huán)順逆修整（一般不需要），沖出碎前列腺組織，置三腔尿管引流，稍做牽拉固定，持續(xù)膀胱沖洗據(jù)留置尿管尿液顏色而定，一般<1 d。

1.2.2 開放手術(shù)組 下腹正中切口12 cm，依次切開皮膚、皮下，電凝止血，剪開淺筋膜，切開膀胱前壁，環(huán)形切開膀胱頸前列腺組織，尋找到外科包膜剝離前列腺組織，尖端掐斷或剪斷，用阿力士夾起膀胱黏膜與前列腺包膜，窩內(nèi)填塞熱鹽水紗塊或?qū)o水乙醇注入腺窩內(nèi)約20 min左右，取出紗布，查無活動出血，再用2-0可吸收縫線“8”字縫合，尤其對膀胱頸4點(diǎn)和8點(diǎn)位做加強(qiáng)縫合，以防術(shù)后出血。腺窩頂部根據(jù)情況做倒“V”字型縮窄頸口，檢查有無出血及雙側(cè)輸尿管開口情況，置三腔尿管，蕈型管膀胱造瘺，縫合膀胱，再置恥骨后引流管，縫合各層，持續(xù)膀胱沖洗，一般多于3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血及輸血量，手術(shù)前后IPSS、QOL評分，最大尿流率，剩余尿量，術(shù)后膀胱沖洗時間，留置尿管時間，住院時間及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功，TUPKVP組平均手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后膀胱沖洗時間，留置尿管時間與平均住院時間明顯小于開放手術(shù)組，兩組手術(shù)IPSS、QOL、最大尿流率、剩余尿量均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后隨訪6個月至1年，TUPKVP組術(shù)后出現(xiàn)輕度尿道刺激癥狀3例（14.2%），繼續(xù)性出血1例（4.7%），前尿道狹窄1例（4.7%），開放手術(shù)組并發(fā)膀胱痙攣性疼痛8例（38%），繼續(xù)性出血3例（14.2%），前尿道狹窄1例（4.7%），切開感染2例（9.5%），均無尿失禁及再手術(shù)等并發(fā)癥。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，人口壽命進(jìn)一步增長，老年男性BPH 承受手術(shù)治療患者相應(yīng)增多，基層醫(yī)院也正在尋求BPH具有安全性、普及性特點(diǎn)的理想治療方法。1894年Fuller最早開展恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，目前仍然是我國某些基層醫(yī)院廣泛開展的前列腺切除開放手術(shù)的術(shù)式之一，該術(shù)式風(fēng)險大、出血多，尤其對高危高齡患者限制較多。近幾年來我國許多基層醫(yī)院已開始應(yīng)用TUPKVP治療BPH，該設(shè)備具有高聚焦，精確切割和較淺穿透，以及期間用生理鹽水作沖洗液的特點(diǎn)，進(jìn)一步增加了手術(shù)的安全性，可達(dá)到解除膀胱出口機(jī)械性梗阻的目的，同樣達(dá)到可以治療>80g以上BPH的難度。與開放手術(shù)組相比，前列腺等離子電切系統(tǒng)是由工作電極和一回路電極組成，電流通過工作電極與回路電極發(fā)生回路，而釋放的射頻能量將導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為一圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵打斷，靶組織融為基本分子和低分子，隨即破碎汽化，與傳統(tǒng)的TURP（前列腺電切術(shù)）不同的并非是加熱過程。TUPKVP特點(diǎn)：①低溫切割，切割時表面溫度為40～70℃；②雙極電切，能量高且集中，切割的同時止血效果較好，減少失血量；③由于用生理鹽水沖洗，術(shù)后對Na+水平影響小，可以防止TURS（電切綜合癥）的發(fā)生，手術(shù)較安全；④無需負(fù)極，相鄰器官和組織無電流通過，神經(jīng)受刺激的機(jī)會減少，前列腺外的勃起神經(jīng)損傷減少，可減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生，對置有心臟起搏器的患者也較安全。另外該系統(tǒng)對前列腺包膜有識別能力，當(dāng)切至前列腺包膜時感覺特別鈍，能有效防止切穿包膜。基于以上TUPKVP的特點(diǎn)， TUPKVP具有切割創(chuàng)面凝固層厚度適中、切割流暢、止血效果好、視野清晰、組織碳化少等優(yōu)點(diǎn)，可減少發(fā)生術(shù)后感染的危險性，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥等。避免由于組織碳化過多影響術(shù)后病理診斷，且TUPKVP組織碳化少，同時可提高偶發(fā)性前列腺癌的檢出率。

本組資料分析表明：兩組手術(shù)均成功，術(shù)后IPSS、QOL、最大尿流率、剩余尿量均比術(shù)前明顯改善（P<0.05），TUPKVP組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、留量尿管時間、住院時間，與開放手術(shù)組的指標(biāo)相比明顯縮短或減少，且術(shù)中無需輸血。經(jīng)臨床觀察，療效滿意。

術(shù)后并發(fā)癥：資料分析顯示TUPKVP組術(shù)后出血少，低溫切割減少了閉孔反射及腸痿發(fā)生率；僅有27Fr鞘引起前尿道狹窄的可能，通過尿道擴(kuò)張即能解決，無近期尿失禁，再手術(shù)等并發(fā)癥。而開放手術(shù)組術(shù)后膀胱痙攣性疼痛，繼續(xù)性再出血，切口感梁，排尿困難等并發(fā)癥明顯高于TUPKVP組。

綜上所述，TUPKVP與開放手術(shù)治療BPH有相似的療效，但TUPKVP具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、更安全等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到開放手術(shù)同樣的解剖切除效果，同開放手術(shù)一樣可以治療較大體積BPH，克服了開放手術(shù)不能解決的高危BPH治療，且該設(shè)備價適中，筆者認(rèn)為，TUPKVP是具有安全性、普及性特點(diǎn)，因此，TUPKVP被譽(yù)為是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，是目前治療BPH最理想方法之一。適合基層醫(yī)院開展。在廣大基層醫(yī)院有較好推廣應(yīng)用價值。

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