應(yīng)德琴

【摘要】目的 探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性腦病的治療作用。方法 應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)對(duì)35例AECOPD伴肺性腦病患者在常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療。觀察治療前及治療后2h、48h的動(dòng)脈血?dú)饧芭R床變化。結(jié)果 35例患者5例死亡，其余患者血?dú)夥治黾芭R床癥狀明顯改善，pH值升高(P<0．05)，PaCO₂水平降低(P<0．05)，PaO₂水平升高，患者意識(shí)改善。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)AECOPD并肺性腦病患者的療效肯定。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；無(wú)創(chuàng)正壓通氣

Effects of Non-invasion BiPAP Ventilation for AECOPD Patient with PulmonaryEncephalopathy YING De-qin.(Department of Respiratory，Xipeng CentralHospital，Chongqing 401326， China)

【Abstract】Objective To estimate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in AECOPD with pulmonary encephalopathy．Methods 35 AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were enrolled in the study．Observation was made on the clinical symptoms and changes of arterial blood gas before and after 2 h，48 h，ventilation．Results Among 35 cases，5 case died．After ventilation，patientssymptoms of pulmonary encephalopathy and unconsciousness improvedmarkedly．The HP was increased(P<0．05)，PaCO₂ was reduced(P<0．05)and PaO₂ was increased(P<0．05)．Conclusion In COFD patients with pulmonary encephalopathy，bilevelpositive airwaypressure(BiPAP)noninvasive ventilation is effective with few serious complications．

【Key words】Chronic obstructive pulmonary diease(COPD)；Non-invasive ventilation

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-03-0001-03

BiPAP通氣是指雙水平氣道內(nèi)正壓通氣。面(鼻)罩BiPAP通氣是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助通氣，屬于無(wú)創(chuàng)通氣的一種。慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病的主要病理生理改變是缺O(jiān)₂和CO₂潴留。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭并肺性腦病患者在急性加重期臨床藥物治療往往難以奏效，通常需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。而有創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢阻肺雖療效肯定，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，容易發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)，以及較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往使部分患者或家屬拒絕治療。而經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可避免或明顯減輕上述不良反應(yīng)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在救治慢性阻塞性肺疾病中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。我院自2003年12月～2008年10月使用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 選取2003年12月～2008年10月我院收治的35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，其中男性19例，女性16例，平均年齡70．8歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治草案》中制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②符合肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣胸、明顯肺大泡、神經(jīng)肌肉疾患、面部創(chuàng)傷或畸形、消化道大出血／穿孔、嚴(yán)重心律失常、血壓過(guò)低、休克、神志中度昏迷以上等。

1．2 治療方法 在常規(guī)暢通氣道、氧療、抗感染、祛痰、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持，酌情給予糖皮質(zhì)激素和呼吸興奮劑等綜合治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用澳大利亞瑞思邁公司生產(chǎn)的VPAP Ⅲ ST-A型呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療，根據(jù)患者具體情況選擇合適面罩，用頭帶固定。面罩與呼吸機(jī)連接方法：將呼氣閥連接在面罩的側(cè)孔上，并堵塞遠(yuǎn)端，即采用呼吸機(jī)-管道-面罩(側(cè)孔)-呼氣閥的連接方式，以減少CO₂重復(fù)吸入。根據(jù)患者病情設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：通氣模式S／T，呼吸頻率16～22次／min，吸氣壓力(IPAP)12～20cmH₂O，IPAP一般從8cmH₂O開(kāi)始，根據(jù)患者病情需要和耐受程度逐漸上調(diào)，若患者無(wú)不適，每5 min上調(diào)2cmH₂O，直達(dá)目標(biāo)壓力；呼氣壓力(EPAP)4～6cmH₂O，面(鼻)罩旁孔供氧，氧流量為3L／min，一般給予30％～41％氧濃度，維持SaO在93％左右，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)。床邊專(zhuān)人管理，分泌物多時(shí)可停機(jī)吸痰，必要時(shí)予以纖維支氣管鏡吸痰，通氣時(shí)間3～7d，每次通氣時(shí)間2～24 h，個(gè)別持續(xù)24 h以上。治療開(kāi)始前及治療后分別記錄血?dú)夥治?pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂)、BP、呼吸頻率、血壓及意識(shí)障礙程度評(píng)分(LC)［2］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用自身對(duì)照t檢驗(yàn)，比較通氣前后各項(xiàng)指標(biāo)變化，結(jié)果用x±s表示，P<0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效 35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后3例患者血?dú)饷黠@改善，pH上升，PaCO₂明顯下降，PaO₂明顯上升，意識(shí)障礙程度明顯改善，心率下降，血壓保持相對(duì)穩(wěn)定。其中15例(42．9％)在通氣2～4 h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，13例(37．1％)在通氣24 h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，2例(5．7％)在通氣24～48 h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，本組有效率85.7％；4例患者因感染未能快速有效控制，氣道分泌多，治療無(wú)效死亡，1例患者合并冠心病搶救無(wú)效死亡。35例患者通氣前后血?dú)?、意識(shí)障礙、心率、血壓變化見(jiàn)表1。

2．2 不良反應(yīng) 用面罩通氣，出現(xiàn)鼻梁壓迫癥狀表現(xiàn)為局部紅腫、無(wú)糜爛者3例，腹脹4例，予以留置胃管，其中1例腹脹較重而行肛門(mén)排氣。8例患者清醒后對(duì)帶面罩有恐懼心理，導(dǎo)致心理緊張甚至不接受NIPPV治療，經(jīng)解釋和宣教后能減輕或消除恐懼心理，人機(jī)配合良好。無(wú)其他并發(fā)癥，不良反應(yīng)少而輕微。

3 討論

慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病是一種病死率極高的常見(jiàn)病，COPD呼吸衰竭主要的病理生理改變是：氣道內(nèi)感染水腫，氣管平滑肌痙攣，氣道阻力增高；肺順應(yīng)性降低；肺過(guò)度充氣、呼吸肌疲勞；內(nèi)源性PEEP(PEEPi)等，PEEPi是導(dǎo)致呼吸肌疲勞的重要因素，從而導(dǎo)致缺O(jiān)₂和CO₂潴留，因此增加肺泡通氣量糾正缺O(jiān)₂和改善CO₂潴留是治療的重要環(huán)節(jié)。臨床藥物治療在降低呼吸功耗及減輕呼吸肌疲勞的作用十分有限，過(guò)度應(yīng)用呼吸興奮劑反而加重呼吸肌疲勞，BiPAP呼吸機(jī)是目前臨床最常用于無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)，具有流量同步觸發(fā)和漏氣補(bǔ)償功能，可以提供兩個(gè)正壓輔助通氣，一個(gè)較高的吸氣壓(IPAP)作為壓力支持通氣，幫助患者克服氣道阻力，減少呼吸作功，改善呼吸肌疲勞，減少氧耗，增加肺泡通氣量，減少無(wú)效死腔氣量，糾正低氧血癥；一個(gè)較低的呼氣壓(EPAP)相當(dāng)于呼氣末正壓的作用抵銷(xiāo)患者的PEEi，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，以改善通氣，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO₂有效排出，減少CO₂重復(fù)吸入，改善CO₂潴留，從而有效治療肺性腦病。BiPAP面罩通氣能有效改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的氧合功能，減少呼吸功及氧耗，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥及CO₂潲留，其療效得到較廣泛的認(rèn)同。雖然2004年世界和我國(guó)的COPD診治指南均有AECOPD伴呼吸衰竭的無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣適應(yīng)證，但是隨著無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)和呼吸機(jī)性能的不斷提高，無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證是否可以進(jìn)一步放寬也是值得討論的熱點(diǎn)。多數(shù)用于治療COPD急性加重期所致輕中度神志清醒的呼衰，慎用于重度神志障礙的呼衰［3］。有學(xué)者認(rèn)為CO₂潴留并不是最重要的指標(biāo)，如PaCO₂可達(dá)100 mmHg，pH在7．15以上對(duì)人體仍較安全，即COPD患者有重度高碳酸血癥意識(shí)障礙的呼衰也可使用無(wú)創(chuàng)通氣，且有成功的報(bào)告［4-5］，神志障礙不是應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證［6］。

從本資料可觀察到35例慢阻肺呼吸衰竭患者均伴有不同程度的神志障礙，因家屬拒絕行氣管插管或氣管切開(kāi)而不能行有創(chuàng)通氣治療，故試用面罩無(wú)創(chuàng)通氣。本組資料顯示，35例慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者在常規(guī)氧療、抗感染、祛痰、解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療下，應(yīng)用面(鼻)罩BiPAP通氣治療48 h后PaO₂明顯升高(P<0.05)，PaCO₂下降(P<0．05)，見(jiàn)表1，有效率85.7％，面(鼻)罩BiPAP通氣是治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病的有效方法。

面(鼻)罩BiPAP進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD Ⅱ型呼衰并神志障礙的患者，多數(shù)患者進(jìn)行通氣治療后神志清晰，心率及呼吸得到改善，表明正確應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣可有效改善患者通氣功能，降低PaCO₂，糾正酸中毒，使患者意識(shí)改善。COPD呼吸衰竭并神志障礙患者在使用無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保持呼吸道通暢，在應(yīng)用抗生素、祛痰等藥物的同時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，密切觀察氣道壓變化，意識(shí)障礙患者自主咯痰能力低下，痰液引流不暢加重肺泡通氣不足，進(jìn)一步加重了CO₂潴留，因此對(duì)這類(lèi)患者及時(shí)叩背協(xié)助排痰或經(jīng)鼻道管吸痰(可清除口咽分泌物及刺激性咳嗽)。患者在神志轉(zhuǎn)清后咯痰能力增強(qiáng)，要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，加強(qiáng)痰液的排出，②昏迷患者胃腸脹氣發(fā)生率較高，可能與患者食管括約肌張力下降，不能抵抗通氣壓力沖擊［7］，存在不自主吞咽活動(dòng)有關(guān)，同樣也易引起吸入性肺炎，可在通氣前上胃管以減少腹脹，以防誤吸、窒息、吸入性肺炎等發(fā)生，腹脹嚴(yán)重者可以肛門(mén)排氣。③呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)因人而異，通氣參數(shù)按照患者的具體情況來(lái)調(diào)節(jié)，為了提高舒適性和依從性，輔助的通氣壓力必須從較低的壓力水平開(kāi)始，逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)，如果一開(kāi)始就使用較高的壓力，患者會(huì)感到不適應(yīng)，而拒絕接受無(wú)創(chuàng)通氣；如果持續(xù)使用較低的壓力，則有可能達(dá)不到理想的輔助通氣的效果，影響療效。并且控制吸入氧流量，使SPO₂略高于90％即可，病情好轉(zhuǎn)后要逐漸下調(diào)呼吸參數(shù)，間斷延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，并轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，直至完全撤離無(wú)創(chuàng)通氣。本組部分患者在治療過(guò)程中剛開(kāi)始效果不理想，通過(guò)及時(shí)調(diào)整參數(shù)后，重新獲得滿(mǎn)意療效。④通過(guò)密切的綜合臨床監(jiān)測(cè)，判斷療效，發(fā)現(xiàn)那些經(jīng)治療效果欠佳、氣道分泌物多又引流不暢、明顯神志障礙、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善或惡化的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立人工氣道，采用有創(chuàng)通氣以挽救患者生命。

本組資料顯示BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD呼吸衰竭并神志障礙患者，可有效改善患者通氣功能，從而使患者神志改善，表明神志障礙不是COPD無(wú)創(chuàng)通氣治療的絕對(duì)禁忌證。無(wú)創(chuàng)通氣的無(wú)創(chuàng)連接方法使上機(jī)與停機(jī)相當(dāng)靈活，不影響患者的咳嗽、說(shuō)話(huà)、進(jìn)食，故在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)只要更加細(xì)致耐心的監(jiān)護(hù)與操作，充分引流氣道分泌物，可試用，以減少氣管插管或氣管切開(kāi)的機(jī)會(huì)，減少治療失敗率，降低病死率。但對(duì)氣道阻力大、分泌物過(guò)多、自主呼吸微弱的患者效果不佳，仍不能完全取代氣管插管術(shù)或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。

綜上所述，面(鼻)罩BiPAP通氣簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)，能有效治療慢阻肺呼吸衰竭合并肺性腦病患者，使部分患者避免氣管插管，減少人工氣道的并發(fā)癥及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組．無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3)：130-134．

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