韋 敏 趙嘉琦 詹明坤

鼻尖鼻小柱瓣推進鼻尖延長術(shù)

韋 敏 趙嘉琦 詹明坤

目的單純假體植入隆鼻只能增加鼻梁高度，很難改善鼻尖上翹，探討采用鼻尖鼻小柱瓣推進行鼻尖延長術(shù)的效果。方法57例鼻梁低平伴鼻尖上翹患者，采用鼻外切口開放式入路，鼻尖鼻小柱瓣向鼻尖推進使皮膚軟組織松解，采用自體耳廓軟骨鼻尖移植和人工復(fù)合型材料植入，進行鼻尖延長整形。結(jié)果所有患者切口Ⅰ期愈合，鼻尖平均延長5.2 mm，術(shù)后效果滿意。經(jīng)過6～12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)瘢痕隱蔽，鼻外形美觀，鼻、面關(guān)系協(xié)調(diào)，無其他相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論鼻尖鼻小柱瓣推進可有效延長鼻尖，是改善鼻梁低平伴鼻尖上翹的良好方法。

鼻尖上翹鼻尖鼻小柱瓣鼻尖延長耳廓軟骨

在隆鼻美容中，有很大一部分人不僅存在鼻根低平、鼻梁低凹，還有鼻尖過度上翹的特點，這些特點使實際鼻長或外觀鼻長不足，有些還伴有鼻唇角過大、鼻翼寬大、鼻面比例及鼻長寬比例失調(diào)，稱為鼻尖上翹畸形，以區(qū)別于鞍鼻畸形等的“短鼻”畸形。這類患者若僅予以單純的鼻假體植入隆鼻術(shù)，難以獲得理想的手術(shù)效果，術(shù)后鼻外形生硬不自然、鼻尖上翹、鼻孔更加外露或發(fā)生假體外露等情況。因此，我們針對這類患者采用鼻外切口入路，鼻尖鼻小柱瓣向鼻尖推進使皮膚軟組織松解，材料植入及自體耳廓軟骨鼻尖移植進行鼻尖美容術(shù)，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組57例，女51例，男6例，平均年齡26歲。其中先天性42例，醫(yī)源性（即隆鼻術(shù)后）15例。均為不同程度的鼻梁低平、鼻尖過度上翹。

1.2 數(shù)碼標(biāo)準攝影和測量

統(tǒng)一采光照明模式，淡綠色背景條件下，2.20 m攝影距離，用AF-S VR Micro-Nikkor 105 mm f/2.8 G鏡頭和Nikon D200相機拍照，用Adobe photoshop和Auto CAD軟件的測量模塊進行照片測量，明確是否存在鼻根低平、鼻梁低凹、鼻尖過度上翹以及嚴重程度，結(jié)合患者意愿，決定最終手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉

2%鹽酸利多卡因加腎上腺素（1∶200 000），在切口、手術(shù)操作層次內(nèi)注射行局部浸潤麻醉。

1.3.2 取耳甲腔軟骨術(shù)

取耳甲腔相對應(yīng)位置的顱耳溝切口（長2 cm），掀起皮膚和軟骨膜，暴露需要切取的耳甲軟骨，切開軟骨，剝離軟骨膜，取耳甲軟骨，大小1.0 cm×1.0 cm，若有需要可取1.5 cm×1.5 cm，置于生理鹽水中備用，切口用3-0絲線直接拉攏縫合。

1.3.3 假體制備

本組病例植入人工材料均采用膨體聚四氟乙烯，在局麻藥注射之前，先在鼻部標(biāo)出正中線，設(shè)計鼻根和鼻尖位置，然后立刻進行人工植入體材料的雕刻，根據(jù)受術(shù)者鼻子的具體情況調(diào)整假體的長度、厚度、寬度、弧度，特別是鼻尖處的厚度和角度。參考術(shù)前設(shè)計，修剪備用耳廓軟骨至合適大小，縫合于鼻假體鼻尖位置，制備成復(fù)合植入體，完成后浸于氯霉素溶液中備用。

1.3.4 鼻整形手術(shù)徑路和鼻尖鼻小柱皮瓣的制備

鼻小柱底部與上唇人中凹連接處設(shè)計“V”型切口、鼻小柱兩側(cè)邊緣切口、兩側(cè)鼻孔緣內(nèi)上份的前庭皮膚切口，所有切口連起來；眼科剪將軟骨與皮膚、皮下筋膜肌肉層分離，暴露范圍上達側(cè)鼻軟骨下部，下為大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳全部，兩側(cè)可達大翼軟骨外側(cè)腳，掀起鼻小柱、鼻尖皮膚，形成鼻尖鼻小柱皮瓣。用骨膜剝離器置鼻梁結(jié)構(gòu)中線部位，即兩側(cè)鼻骨、側(cè)鼻軟骨、鼻中隔在鼻背中線交匯連接處，向頭端推開軟骨膜、骨膜附著，注意勿向兩側(cè)偏移，最上點為設(shè)計鼻根點的位置，無需超越。細長組織剪插入上述鼻背腔隙內(nèi)在中線兩旁作對稱鈍性分離，制備放置植入體的腔袋。

1.3.5 鼻尖整形

將鼻尖皮瓣用雙齒拉鉤牽開，將復(fù)合植入體平整送入預(yù)制好的腔袋內(nèi)，覆蓋鼻尖皮瓣，觀察外形效果，根據(jù)需要對植入體稍加修剪、雕刻，外形滿意后，將植入體的鼻小柱部與大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定。

1.3.6 縫合

將鼻尖鼻小柱皮瓣向鼻尖推進，無張力覆蓋復(fù)合植入體鼻尖部分，將皮瓣遠端固定于鼻小柱下端，鼻小柱下近上唇處V形切口作Y形直接拉攏縫合，一般兩針即可，其余切口準確對位縫合。

1.4 術(shù)后處理

切口部位涂抗生素藥膏，無菌紗布卷填塞兩側(cè)鼻孔，口服抗生素3 d，術(shù)后6 d拆線，囑受術(shù)者在1～2個月內(nèi)勿帶框架眼鏡。

2 結(jié)果

本組57例，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥出現(xiàn)，鼻長度增加3～9 mm，平均5.2 mm，鼻尖高度增加0.7～4.2 mm，平均2.9 mm。術(shù)后患者鼻梁挺拔、鼻尖高挺，隨訪1～3個月，患者對外形滿意，切口瘢痕可以接受（圖1）。

圖1 手術(shù)前后對照（左：術(shù)前；右：術(shù)后）

3 討論

3.1 設(shè)計鼻尖鼻小柱瓣切口入路

本術(shù)式要求患者能接受鼻小柱底部切口瘢痕，因所涉及的操作較單純隆鼻術(shù)多，為了盡量在鼻尖結(jié)構(gòu)不變形又能看清鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的條件下手術(shù)，我們首選鼻外切口入路[1－2]。因大多數(shù)病例都需延長鼻尖皮膚組織量，而鼻背部皮膚移動度有限，瘢痕明顯，故在鼻小柱底部和上唇交界處做“V”形切口[3－5]，且不原位縫合，而是將鼻小柱皮瓣向鼻尖方向推進合適距離后作“Y”形縫合，用以增加鼻尖鼻小柱皮膚軟組織量，充分解除鼻尖皮膚張力，以無張力覆蓋鼻尖植入物為原則，其余切口準確對位縫合，鼻孔形狀對稱性佳。該方法優(yōu)點：①為抬高、延長的鼻尖部提供了充足的皮膚軟組織量，可消除鼻尖皮膚張力；②充分暴露鼻尖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野良好；③術(shù)后鼻型豎直，兩側(cè)鼻孔底部之間的距離略縮短；④瘢痕隱蔽，可被患者接受；⑤操作簡便。缺點：鼻小柱可能因瘢痕收縮而變細窄，鼻孔形狀輕度不對稱，但可被患者接受。

3.2 鼻延長

單純隆鼻術(shù)時若較大幅度延長鼻尖，將造成鼻尖皮膚張力過大，導(dǎo)致術(shù)后鼻尖皮膚發(fā)紅、變薄，或鼻尖點偏移，更嚴重者將造成鼻尖皮膚穿破、假體外露等。如果發(fā)生假體鼻尖部向上移位，或鼻尖皮膚瘢痕愈合后攣縮，則加重短鼻畸形。我們在鼻尖皮膚下加墊一塊自體軟骨，具有以下作用：①可使植入體的實際長度增加；②因鼻尖皮膚下是自體軟骨組織，可與皮膚建立良好的血運關(guān)系，即便鼻尖皮膚張力較大，皮膚損壞的風(fēng)險也較小；③耳甲軟骨較柔軟，易于雕刻，可使得鼻尖形態(tài)更自然；④耳甲軟骨供區(qū)量充足，必要時可在鼻尖部加墊兩層耳甲軟骨；⑤鼻梁部植入體可通過上移鼻根點的位置來造成進一步延長鼻外形的視覺效果。

在掀起鼻小柱皮瓣時通常會發(fā)生鼻小柱基底部出血，來自鼻小柱動、靜脈，另有外側(cè)腳部的出血來自側(cè)鼻動、靜脈，如果壓迫法不能有效止血，可以用電凝或結(jié)扎法止血，不必擔(dān)心會造成術(shù)后術(shù)區(qū)血運障礙。但是，鼻小柱皮瓣上禁用電凝止血，夾持需輕柔小心，過度損傷會導(dǎo)致術(shù)后鼻小柱皮膚瘢痕明顯，甚至鼻小柱皮膚壞死。

V-Y推進法延長的是鼻小柱皮膚的實際長度，而非強行拉長鼻小柱皮膚，幾乎無張力，不影響血運。鼻小柱、鼻尖皮膚有恒定的血供來源，鼻小柱皮瓣的長寬例小于2.5∶1，不會造成皮瓣壞死[6]。

鼻小柱底部“V”形切口并不原位縫合，而是將鼻小柱皮瓣上推合適距離后縫合，用以延長鼻小柱，充分解除鼻尖皮膚張力，上唇處“V”形切口直接拉攏縫合，一般2～3針即可，其余切口準確對位縫合，鼻孔形狀的對稱性佳。

3.3 鼻尖形態(tài)

本組中，通?？煽吹酱笠碥浌邱妨库g圓、穹窿間夾角較大，將兩側(cè)穹窿部向中間拉攏作水平褥式縫合，可有效減少穹隆弧寬度，縮小穹隆分離角，增加穹隆凸度，抬高鼻尖[3，5－7]。鼻尖縮窄后，鼻長寬比值變大，造成視覺延長，甚至可造成輕度鷹鉤鼻的挺拔感。由于國人的鼻尖皮膚普遍較肥厚，橫向組織量較富余，而鼻尖軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)育較薄弱，如果僅以穹窿間拉攏縫合法，而不植入人工假體，當(dāng)覆蓋上皮膚后，可能內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍顯空虛，不夠豐滿，鼻尖重塑的效果不能充分體現(xiàn)出來，所以應(yīng)植入人工假體來進一步增高鼻尖內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此外，鼻尖區(qū)增高后，鼻尖上區(qū)會有明顯的凹陷，鼻背側(cè)面弧度的連續(xù)性不佳，通過植入人工鼻假體，能使鼻背弧度更流暢，外形更挺拔，況且這類患者幾乎都需要抬高鼻梁[3，8]。我們將植入體鼻小柱部與鼻尖部行折疊縫合后，“L”形植入體的轉(zhuǎn)折角更加尖銳，鼻尖部可更加向前下方突出，另外我們還將植入體短腳縫合在大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上，進一步加強假體的穩(wěn)定性，使得術(shù)后鼻尖點偏移的可能性很小。

3.4 鼻孔形態(tài)

本術(shù)式通過鼻尖鼻小柱瓣的推進，使得鼻型更豎直，正面觀時，鼻孔露出度減少1／3～1／2，整體感覺更佳。

3.5 創(chuàng)傷小，操作難度較低

在其他的鼻延長術(shù)式中，常涉及到肋骨或中隔軟骨的取用、移植，大翼軟骨與側(cè)鼻軟骨間連接的松解斷裂等，術(shù)式較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，難以普遍推廣應(yīng)用，且因涉及較多具有重要支持作用的結(jié)構(gòu)的損傷，并發(fā)癥也相應(yīng)較多。本術(shù)式以耳甲軟骨移植，供區(qū)充足，術(shù)式簡單易學(xué)，術(shù)后供區(qū)不良后果少[9]，患者普遍可以接受。最重要的是國人的鼻尖軟骨發(fā)育普遍較薄弱，而本術(shù)式減少了鼻尖支持結(jié)構(gòu)的損傷，使得發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險降低，并且操作可逆，只需將植入物取出即可恢復(fù)術(shù)前形態(tài)。

本術(shù)式可有效延長鼻尖，糾正鼻尖上翹畸形，操作較簡單，安全性較高，值得推廣。

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Augmentation of Nasal Tip by Using Tip-Columnella Sliding Flap

WEI Min,ZHAO Jiaqi,Zhan Mingkun.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.

ObjectiveTo investigate the method on the treatment of tip augmentation by using tip-columnella sliding flap.MethodsFifty eight patients with short nose were included in this study.The tip-columnella sliding flap was used to correct the deformity.The nasal tip was lengthened by advanced flap.The conchal cartilage was placed to improve the length. ResultsThe flaps survived completely in 57 cases.The length of nasal tip had been improved averagely 5.2 mm.Patients were followed up for 6-12 months,satisfactory results were obtained and no recurrences were appearance.ConclusionThe tip-columnella sliding flap with tip graft is effective way to improve the length of nasal tip.

Nasal tip;Over-rotation;Tip-columnella flap;Nasal tip lengthening;Auricular cartilage

R622

A

1673－0364（2009）－02－0092－03

2008年10月21日；

2009年1月19日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.009

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。