陳惠東 華清泉 張志堅(jiān) 任杰

人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)是目前雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾患者主要的聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償方法，而接受人工耳蝸植入術(shù)的患者約有95%為兒童。CI術(shù)后局部外傷導(dǎo)致植入體異常的相關(guān)并發(fā)癥近年來(lái)屢見(jiàn)報(bào)道，2004年余力生等[1]對(duì)6例人工耳蝸再植入手術(shù)病例進(jìn)行分析，其中1例是外傷造成植入體斷裂；2005年Yun等[2]報(bào)道了3例輕微頭部外傷導(dǎo)致的人工耳蝸磁鐵脫位患者，首先提出將此類病例歸為CI術(shù)后新的并發(fā)癥種類，并全面分析了其病例特點(diǎn)、發(fā)生原因及預(yù)防措施；2009年張道行等[3]對(duì)10年共1 068例人工耳蝸植入者的資料進(jìn)行總結(jié)，其中因外傷等原因?qū)е轮踩塍w裸露、裸露區(qū)感染5例，外傷后植入體損壞導(dǎo)致二次更換3例；2014年吳俊等[4]分析了721例CI患者的并發(fā)癥及處理，其中磁鐵移位1例，植入體裝置移位1例；2014年Keereweer等[5]介紹了一例因從樓梯摔下導(dǎo)致頭部外傷致磁鐵脫位的病例，該病例經(jīng)復(fù)位手術(shù)一月后正常開(kāi)機(jī)；2017年Gutiérrez-Salazar等[6]分析過(guò)去20年的51例人工耳蝸再植入病例，有2例是由頭部外傷導(dǎo)致的植入體損壞；可見(jiàn)，CI術(shù)后頭部外傷會(huì)對(duì)植入體造成影響，值得關(guān)注。本研究擬通過(guò)對(duì)2013年以來(lái)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的兒童患者進(jìn)行回顧性分析，探討CI兒童頭部外傷及其對(duì)植入體的影響、預(yù)防與治療策略。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2013年1月至2018年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的327例兒童患者為研究對(duì)象，其中男201例，女126例，年齡6個(gè)月～13歲，平均6.33±2.69歲。均診斷為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，植入耳328耳(單側(cè)326例，雙側(cè)1例)，隨訪時(shí)間為1～62個(gè)月，平均33.56±17.84個(gè)月。植入人工耳蝸設(shè)備包括Advanced Bionics(78例)、Cochlear(118例)、Med-El(115例)、諾爾康(17例)等。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集及問(wèn)卷調(diào)查 記錄327例患者性別、手術(shù)年齡、植入人工耳蝸型號(hào)、術(shù)后是否因并發(fā)癥住院治療及住院時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)等；設(shè)計(jì)調(diào)查表，記錄術(shù)后是否有頭部外傷史，發(fā)生外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、具體受傷部位及導(dǎo)致后果、治療方法、治療效果、受傷后人工耳蝸是否可以正常使用等；對(duì)有CI術(shù)后外傷史的患兒按發(fā)生外傷時(shí)的年齡分為0～3歲組(嬰幼兒期)，4～6歲組(學(xué)齡前期)，7～13歲組(學(xué)齡期)，分組統(tǒng)計(jì)患者外傷具體情況。

1.2.2治療方法 頭皮挫傷及擦傷病例于門診行全面檢查及清創(chuàng)處理，頭皮裂傷伴皮瓣感染患者，若植入體磁鐵脫出移位，則住院行手術(shù)治療；頭皮下血腫行血腫穿刺抽液，加壓包扎，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；若抗感染治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則行手術(shù)取出人工耳蝸植入體，待痊愈半年后同側(cè)行人工耳蝸再次植入；伴磁鐵脫出移位則行手術(shù)更換磁鐵；植入體損壞者行植入體取出，創(chuàng)傷治愈后再行植入手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1CI后兒童頭部外傷發(fā)生率、年齡分布特征及原因 327例CI兒童中頭部外傷者19例，發(fā)生率為5.81%(19/327)，其中男9例(47.37%)，女10例(52.63%)；0～3歲組4例(21.05%)，4～6歲組8例(42.11%)，7～13歲組7例(36.84%)；術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生者2例(10.53%)，術(shù)后1～2年者4例(21.05%)，術(shù)后兩年以上者13例(68.42%)。

參照全國(guó)傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的外傷事件特征分類[7]，本組患者頭部外傷發(fā)生原因包括跌倒/墜落16例(84.21%)，道路交通傷害2例(10.53%)，鈍器傷1例(5.26%)。發(fā)生地點(diǎn)包括學(xué)校與公共場(chǎng)所10例(52.63%)，家中6例(31.58%)，體育和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所2例(10.53%)，公路或街道1例(5.26%)。受傷時(shí)進(jìn)行的活動(dòng)排首位的是休閑活動(dòng)16例(84.21%)，其次是體育活動(dòng)2例(10.53%)，以及駕乘交通工具1例(5.26%)。

2.2CI后兒童頭部外傷類型及其對(duì)植入體的影響和處理(表1) 19例頭部外傷患者中，頭皮挫傷3例(15.79%)，頭皮擦傷2例(10.53%)，頭皮裂傷1例(5.26%)，頭皮下血腫13例(68.42%)；其中伴皮瓣感染者3例(1例頭皮裂傷，2例頭皮下血腫)，頭皮下血腫伴顳骨骨折者2例。對(duì)植入體造成影響者共4例(21.05%)，包括植入體磁鐵脫出移位2例(分別發(fā)生于術(shù)后14個(gè)月、46個(gè)月)，植入體移位、損壞1例(發(fā)生于術(shù)后41個(gè)月)，因感染行手術(shù)取出植入體1例。

表1 CI后兒童頭部外傷類型、對(duì)植入體的影響、處理方法及結(jié)果

2.2.1頭皮挫傷及擦傷 3例頭皮挫傷者行物理治療后治愈；2例頭皮擦傷患者經(jīng)局部清創(chuàng)而愈。

2.2.2頭皮裂傷 1例頭皮裂傷患兒頭顱側(cè)位X線片示植入體磁鐵移位，于全麻下手術(shù)去除壞死皮瓣，取出脫位且變形的磁鐵，更換新磁鐵,術(shù)后患者傷口愈合好，人工耳蝸重新開(kāi)機(jī)，使用正常。

2.2.3頭皮下血腫 13例頭皮下血腫患兒中有10例住院經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染而痊愈，開(kāi)機(jī)后人工耳蝸正常使用。2例頭皮下血腫伴感染患者中一例發(fā)生植入體磁鐵移位，經(jīng)抗感染及手術(shù)復(fù)位磁鐵后，人工耳蝸正常開(kāi)機(jī)使用。另一例患者植入部位皮下血腫伴術(shù)腔感染，于全麻下行人工耳蝸植入體取出術(shù)，局部換藥并抗感染治療，痊愈后半年行同側(cè)人工耳蝸再次植入，術(shù)后一月正常開(kāi)機(jī)。2例頭皮下血腫伴顳骨骨折患者，其中一例為非植入體側(cè)顳骨骨折，未對(duì)植入體造成影響，行保守治療后痊愈；另一例患者為植入體同側(cè)顳骨骨折，植入體損壞，手術(shù)更換人工耳蝸植入體及體外機(jī)后，人工耳蝸使用正常。

3 討論

全國(guó)傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NISS)[7]兒童頭外傷就診病例大樣本分析結(jié)果顯示，兒童頭外傷發(fā)生場(chǎng)所前三依次是家中(44.98%)、公共場(chǎng)所(19.65%)和公路/街道(15.81%)。本組患者頭部外傷發(fā)生地點(diǎn)排首位的是學(xué)校和公共場(chǎng)所(52.6%)，其次是家中(31.6%)。這可能是因?yàn)樵趯W(xué)校和公共場(chǎng)所，對(duì)人工耳蝸使用兒童關(guān)注與看護(hù)不夠。

本組患者中頭部外傷發(fā)生率為5.81%，無(wú)明顯性別差異，且多發(fā)于4～6歲、7～13歲組；外傷發(fā)生時(shí)間多在CI術(shù)后兩年以上(占68.42%)，頭部外傷對(duì)植入體有影響的共4例，其中3例植入體移位或脫出，這3例發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后14月、41月、46月，原因可能與植入體表面覆蓋的皮瓣隨時(shí)間延長(zhǎng)而變薄、失去緩沖作用有關(guān)[4]。

本組對(duì)象頭部外傷包括頭皮挫傷、頭皮擦傷、頭皮下血腫，同時(shí)可伴有皮瓣感染、顳骨骨折等，對(duì)于不影響植入體的、不伴感染的頭皮挫傷、擦傷及裂傷患者，經(jīng)對(duì)癥及清創(chuàng)或縫合處理均痊愈。頭皮下血腫是人工耳蝸植入術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道中，頭皮下血腫報(bào)道例數(shù)不少[8～10]，部分頭皮下血腫為術(shù)后早期并發(fā)癥，這種通常是由術(shù)中止血不徹底、包扎不當(dāng)所致；而晚期發(fā)生的血腫，多由外傷導(dǎo)致；頭皮下血腫范圍不大可觀察，待血腫自行吸收；范圍較大的頭皮下血腫可通過(guò)穿刺抽液，加壓包扎，以及抗生素預(yù)防感染等妥善處理；如果并發(fā)嚴(yán)重感染，保守治療無(wú)效，則需要考慮手術(shù)清除感染灶。本組對(duì)象中頭皮下血腫占68.42%(13/19)，其中10例經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎及抗感染治療痊愈，2例伴皮瓣感染者及1例伴顳骨骨折者植入體受影響，則經(jīng)手術(shù)取出植入體后清除病灶而治愈。

2016年Gaw Cki等[11]總結(jié)分析了19例人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)皮瓣并發(fā)癥，認(rèn)為頭部外傷是該類皮瓣并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重皮瓣并發(fā)癥時(shí)，處理起來(lái)就更加復(fù)雜且困難；首選的有效治療方法是切除感染皮瓣組織，并行雙層旋轉(zhuǎn)皮瓣成形術(shù)，輔以針對(duì)性的抗生素治療；當(dāng)發(fā)生植入體移位、膿腫形成或初次處理不成功時(shí)，則應(yīng)手術(shù)取出植入體；該研究中有2例因CI后皮瓣感染導(dǎo)致大片軟組織壞死、膿腫形成，最后只能取出植入體。本組患者中2例頭皮下血腫伴感染及1例頭皮裂傷伴植入?yún)^(qū)皮瓣感染，均通過(guò)手術(shù)取出植入體，待感染控制后再更換植入體或磁鐵，術(shù)后人工耳蝸使用正常，提示植入?yún)^(qū)皮瓣損傷并感染不易控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)取出植入體，待痊愈后，再重新植入。

文獻(xiàn)認(rèn)為頭部外傷是年輕男性發(fā)生磁鐵移位并發(fā)癥的一個(gè)常見(jiàn)原因[2]，兒童頭圍小，皮瓣薄，顱骨曲度大，并且比成年人更好動(dòng)，這些都是導(dǎo)致其更易發(fā)生頭部外傷的原因。有頭部外傷史、經(jīng)體格檢查及影像學(xué)檢查確認(rèn)有磁鐵脫位的患者，需通過(guò)手術(shù)將磁鐵重新置入囊袋中。本組2例磁鐵脫位者即通過(guò)手術(shù)順利更換植入體磁鐵。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意正確識(shí)別置入磁鐵的正反面，“卸胎”或“套索”技術(shù)的應(yīng)用[12]；安放磁鐵時(shí)盡量使用去磁性器械[13]，妥善固定與縫合皮瓣、皮膚。

頭部外傷致植入體破裂損壞或故障較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道植入體破碎個(gè)例[14]，本組中1例外傷后植入體損壞者，通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷。植入體是否受影響與頭部外傷具體部位有關(guān)，本組對(duì)象中植入體受影響的患者碰撞部位均為植入體處頭皮，一例頭皮下血腫患者雖伴顳骨骨折，但血腫位于額頂，顳骨骨折在非植入側(cè)，植入體并未受到影響；另外，植入體磁鐵槽遠(yuǎn)離電極一側(cè)為引起磁鐵脫位的關(guān)鍵碰撞點(diǎn)[2]，本組2例導(dǎo)致磁鐵移位的外傷部位均在植入體遠(yuǎn)離電極一端，故接診CI術(shù)后頭部外傷兒童時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)體檢，確認(rèn)外傷具體部位，盡早判斷是否發(fā)生磁鐵移位。

CI術(shù)后避免頭部外傷，可降低發(fā)生嚴(yán)重、難治并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)不被中斷，因此意義重大。CI術(shù)后兒童頭部外傷的預(yù)防策略主要有以下幾點(diǎn)：①對(duì)人工耳蝸植入兒童及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行系統(tǒng)的安全教育。應(yīng)當(dāng)對(duì)CI患者及家屬群體進(jìn)行系統(tǒng)的宣傳教育，要使其意識(shí)到CI植入者外傷后引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)安全注意事項(xiàng)，例如：正確、規(guī)范地使用和保養(yǎng)人工耳蝸體外設(shè)備；向?qū)W校老師提醒患者的特殊情況；避免跌倒碰撞、與同學(xué)打鬧等情況；建議兒童騎自行車或乘坐電動(dòng)車摩托車時(shí)佩戴頭盔，乘坐汽車時(shí)使用兒童安全座椅[7]。②建立人工耳蝸植入者與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通的橋梁。為了降低失訪率，目前初步設(shè)計(jì)了專門的CI患者隨訪手冊(cè)，全面收集患者術(shù)前、術(shù)中的各項(xiàng)信息，其中的隨訪時(shí)間表提醒患者何時(shí)開(kāi)機(jī)、定期調(diào)機(jī)，術(shù)后聽(tīng)力檢查結(jié)果等也詳細(xì)記錄在手冊(cè)之中。在此基礎(chǔ)上，擬建立一個(gè)CI植入交互式數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的溝通，發(fā)生頭部外傷及其他異常情況時(shí)，能夠及時(shí)咨詢，避免延誤治療時(shí)機(jī)；這種系統(tǒng)尤其能給居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療條件有限的患者帶來(lái)便利。

綜上所述，發(fā)生在植入體附近、植入體處的頭部外傷更容易對(duì)植入體造成影響；伴有植入?yún)^(qū)皮瓣感染、植入側(cè)顳骨骨折的外傷更有可能導(dǎo)致植入體相關(guān)并發(fā)癥，需要格外關(guān)注，妥善處理；CI術(shù)后頭部外傷患者需及時(shí)送醫(yī)，否則皮瓣感染、術(shù)腔感染等風(fēng)險(xiǎn)高，延誤病情也可能導(dǎo)致需要手術(shù)取出植入體。人工耳蝸設(shè)備是終身使用周期的，這意味著人工耳蝸植入工作不僅僅是一項(xiàng)手術(shù)，更是術(shù)前評(píng)估、術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)、并發(fā)癥防治、患者健康教育等各項(xiàng)工作的一項(xiàng)綜合工程，需要全面積累經(jīng)驗(yàn)，做好每一步，為CI植入者的健康保駕護(hù)航。