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(1.吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130022；2.吉林大學口腔醫(yī)院，吉林 長春 130022；3.吉林大學第四醫(yī)院，吉林 長春 100041)

隨著醫(yī)院藥學的發(fā)展，臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢、編寫臨床藥訊等內(nèi)容，深入臨床，跟隨醫(yī)生查房，為患者建立藥歷，及時給醫(yī)生、護士、患者提供藥學服務咨詢等一系列參與臨床治療的工作，才是真正意義上的臨床藥師工作?？鼓[瘤藥物品種繁多，作用機理復雜，臨床應用問題多，適合開展臨床藥學工作。在臨床實踐中做醫(yī)生用藥的參謀者、做護士用藥的指導者、做患者用藥的教育者這一思路，能成為臨床藥師融入臨床治療工作的切入點，較好地和醫(yī)生、護士、患者進行溝通，發(fā)揮臨床藥師的作用，現(xiàn)結(jié)合工作思路與各位同行共同探討。

1 注重掌握藥品說明書，做好醫(yī)生的用藥參謀

臨床藥師深入臨床，是虛心向醫(yī)生學習，積累臨床用藥知識和補充醫(yī)學基礎知識的重要過程，也是醫(yī)生了解臨床藥師的途徑?？鼓[瘤藥物治療的化療方案復雜，一種腫瘤的治療有不同的化療方案，相同的化療方案應用藥物的劑量也不同。醫(yī)生要根據(jù)患者的病情制訂個體化療方案，臨床藥師缺乏臨床醫(yī)學知識，對醫(yī)生選擇的化療方案難以提出異議。但是由于專業(yè)上的差異，醫(yī)生選擇化療方案時往往重視抗腫瘤藥物的適應癥、療效，而對抗腫瘤藥物的理化性質(zhì)、藥物相互作用、藥代動力學等方面知識欠缺，臨床藥師就可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，注重掌握藥品說明書上有關藥物用法用量、藥物相互作用、藥代動力學等內(nèi)容，主動協(xié)助醫(yī)生選擇合理的用藥方法，防范藥物不良反應發(fā)生。例如;藥品說明書上標明順鉑的溶媒是0.9%氯化鈉溶液，而卡鉑的溶媒是5%葡萄糖溶液；表柔比星的溶媒是0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液，而砒柔比星的溶媒只能是5%葡萄糖溶液。臨床上，醫(yī)生容易忽略同類藥物使用不同溶媒的問題，醫(yī)囑中卡鉑、砒柔比星都有選擇0.9%氯化鈉溶液做溶媒的情況。

臨床藥師要提醒醫(yī)生：溶媒選擇不正確，可能會導致藥品的溶解度降低，出現(xiàn)沉淀物或絮狀物等現(xiàn)象，給患者造成藥源性傷害。甲氧氯普胺是傳統(tǒng)的止吐劑，常用于化療后加強止吐作用，但禁用于乳腺癌化療患者。因為甲氧氯普胺易透過血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體引起錐體外系不良反應，刺激催乳素釋放，進而促進乳腺組織增生和促使乳腺分泌造成乳腺癌患者乳房脹痛。胃動力藥多潘立酮也是通過作用于多巴胺受體起效，雖然不透過血腦屏障，但也能提高血清催乳素水平引起乳房脹痛，同樣禁用于乳腺癌化療患者。[1]

臨床能見到乳腺癌患者應用甲氧氯普胺止吐，多潘立酮緩解胃消化不良的醫(yī)囑，臨床藥師要隨時關注醫(yī)囑，對藥物的相互作用給予醫(yī)生藥學專業(yè)化建議，避免不合理的聯(lián)合用藥?？鼓[瘤藥物的藥物動力學數(shù)據(jù)復雜，臨床藥師要多花時間計算，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者肝、腎功能給予正確的劑量[2]。

2 關注用藥細節(jié)問題，做好護士的用藥指導

抗腫瘤藥物的給藥途徑主要是靜脈給藥，藥物配制與輸注辦法對其療效、毒副反應起著重要影響。針對抗腫瘤藥物臨床應用過程中遇到的問題，臨床藥師要定期舉行護士人員的藥學知識講座，指導護士合理用藥，達到提高藥物療效，降低毒副反應的目的。具體指導內(nèi)容包括： (1)抗腫瘤藥物配制時要嚴格按規(guī)范操作； (2)抗腫瘤藥物配制方法要正確掌握； (3)抗腫瘤藥物輸注速度、輸注方法要準確掌握； (4)抗腫瘤藥物輸注順序要明確； (5)抗腫瘤藥物輸注時藥液外滲要及時處理等。

3 主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，做好患者的用藥指導

臨床藥師要克服心理障礙，大膽和患者溝通。從藥物使用角度，主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，幫助患者解決藥物治療過程中的疑惑，在融洽的氛圍里，做好患者的用藥指導。

首先，讓患者了解化療的特殊性，積極配合治療。如對靜注紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑等藥物的患者，須告知靜注過程中不得隨意調(diào)控滴注速度，以防造成藥物不良反應；對靜注表柔比星、長春瑞濱等刺激性強的藥物的患者，須告知感覺注射部位有疼痛、滲出等異常情況時，要及時呼叫護士處置，減小藥物損傷。

其次，給患者耐心講解化療藥物可能帶來的副作用，使其能正確對待。如化療后胃腸道反應嚴重，須給患者講清不能完全依靠止吐藥解除痛苦，止吐藥也有副作用，鼓勵患者以頑強的毅力，少食多餐度過反應期；對化療后脫發(fā)嚴重的患者，須安慰患者不要顧慮重重，停藥后頭發(fā)會再生如初。

最后，提醒患者化療后，使免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受到嚴重抑制，機體抵抗力下降，要盡量避免感染，按時復查血常規(guī)。對白細胞減少的患者，推薦合適的升白細胞藥物。還有必要向患者介紹營養(yǎng)膳食，幫其選擇高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，補充營養(yǎng)，保證機體處于良好狀態(tài)，堅持完成化療的全部療程。

根據(jù)患者病情和心理特點進行的用藥教育，可以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療。

[1]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:290,291,653,505.

[2]劉 群,王海蓮.靜脈化療藥物配制的影響因素及不良反應防治措施[J].中國藥師,2007,10(1):83-84.