張孝茹　潘敏敏

[摘要]目的：探討下淚小管斷裂吻合術(shù)中易出現(xiàn)的問題及手術(shù)技巧。方法：將硬膜外麻醉導(dǎo)管經(jīng)淚小點(diǎn)插入，再經(jīng)淚小管鼻側(cè)斷端插入淚囊、鼻淚管保留。結(jié)果：26例患者均找到淚小管鼻側(cè)斷端并行吻合術(shù)。其中，治愈19例，好轉(zhuǎn)6例，未愈1例。結(jié)論：顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)斷端的幾率較大，術(shù)中縫合方法對預(yù)后影響較大。

[關(guān)鍵詞]淚小管斷裂；吻合術(shù)；顯微鏡

[中圖分類號(hào)]R777.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673－721012009)02(c)－112－02

下淚小管斷裂是眼科急診中經(jīng)常遇到的眼外傷，應(yīng)將其及時(shí)吻合并要保證通暢，否則會(huì)引起溢淚及內(nèi)眥角畸形，影響患者的眼部外觀和引起視物模糊。現(xiàn)將我院2005年1月－2008年8月治療的淚小管斷裂的手術(shù)情況總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料

下淚小管斷裂26例患者，下淚小管斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外傷史，內(nèi)眥處有皮膚裂傷，自下淚小點(diǎn)進(jìn)沖洗針頭時(shí)可見針頭從皮膚裂傷處露出，或自下淚小點(diǎn)注水時(shí)水從皮膚裂傷處溢出。26例患者中男性24例，女性2例，年齡最大65歲，最小13歲，大多數(shù)為中青年。致傷原因有車禍、拳擊及腳踢傷、醉酒摔傷、玻璃劃傷等。傷后就診時(shí)間多在4h之內(nèi)，有1例傷后2d就診。

1.2手術(shù)方法

均在手術(shù)顯微鏡下操作。清潔傷口，局部麻醉后，尋找淚小管鼻側(cè)斷端，找到后做一標(biāo)記，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，導(dǎo)管自淚小管外側(cè)斷端伸出，再自淚小管鼻側(cè)斷端插入，當(dāng)導(dǎo)管端到達(dá)淚囊頂端時(shí)，稍加扭轉(zhuǎn)，順利插入鼻淚管，注水檢查確定導(dǎo)管位于鼻淚管中。淚點(diǎn)插入導(dǎo)管困難時(shí)，可采用逆行插入，先將導(dǎo)管插入淚小管鼻側(cè)斷端，將另一端適當(dāng)長度截?cái)?，剪成斜面，自淚小管顳側(cè)斷端插入，從淚小點(diǎn)探出。導(dǎo)管放置好后，淚小管周用8-0尼龍線縫合，然后5－0絲線分層縫合傷口。將外露導(dǎo)管用膠布或縫線固定于下瞼。2－3個(gè)月拔管。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：拔管后無溢淚，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，沖洗淚道通，有阻力；未愈：拔管后有溢淚，淚道沖洗不通暢。

2結(jié)果

本組病例中，治愈19例，好轉(zhuǎn)6例，未愈1例。

3討論

淚小管位于下瞼內(nèi)眥處，它的解剖走向是沿著淚阜的下緣朝向內(nèi)眥韌帶下方。淚小管管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，不角化，上皮富有彈性纖維，管徑0.3－0.5mm。伸縮性大。外傷淚小管斷裂后，斷端回縮，陷入周圍組織中，肉眼下較不易尋找到鼻側(cè)斷端。又由于管徑小，傷處愈合后很容易產(chǎn)生粘連、瘢痕阻塞，使吻合手術(shù)失敗?？偨Y(jié)手術(shù)中應(yīng)注意三個(gè)方面：

3.1仔細(xì)尋找鼻側(cè)淚小管鼻側(cè)斷端

尋找到淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的前提條件。以往我們?nèi)庋巯轮苯有袦I小管吻合術(shù)時(shí)，有1/4－1/3的患者不能尋找到鼻側(cè)淚小管，在顯微鏡下手術(shù)后尋找到鼻側(cè)淚小管的幾率明顯提高，幾乎是所有的患者均找到了淚小管的鼻側(cè)斷端，其中不排除手術(shù)技術(shù)的提高。同常規(guī)手術(shù)相比，顯微鏡能提高視野的清晰度，增加組織層次感，使淚小管斷端顯露清晰。顯微鏡下淚小管鼻側(cè)斷端呈淡粉色的喇叭口狀。顏色較周圍組織色淡，為管腔組織。尋找方法有直接發(fā)現(xiàn)法、彎探針法、淚囊切開法等。臨床中筆者多采用直接尋找，清潔創(chuàng)面、局麻后直接在傷口鼻側(cè)尋找，或?qū)蓴喽税唇馄什课粚虾笤诒莻?cè)相應(yīng)位置尋找。如果斷裂處距淚小點(diǎn)小于6 mm，則在淚阜下緣尋找，斷裂處距淚小點(diǎn)大于6 mm，則在內(nèi)眥韌帶下方尋找。如果未能發(fā)現(xiàn)斷端，可采用自上淚小點(diǎn)注入生理鹽水、稀釋的亞甲藍(lán)溶液、消毒牛奶等，推注時(shí)不易快，在下淚小管鼻側(cè)斷端處可見液體涌出。尋找淚小管鼻側(cè)斷端時(shí)要耐心細(xì)致，術(shù)野的充分暴露，創(chuàng)面清潔有助于尋找。

3.2支撐物的選擇

筆者現(xiàn)選用硬膜外導(dǎo)管，它的優(yōu)點(diǎn)較多：易得到，手術(shù)室必備物品，不需臨時(shí)消毒，它頭部開口于側(cè)方，頭部鈍圓，插人方便，不會(huì)對管壁造成損傷，管壁上帶有刻度，可知道插入長度。插入時(shí)，感覺軟不易進(jìn)時(shí)，可插入管芯，帶管芯一起插入，然后抽出管芯，注水驗(yàn)證。

3.3吻合法

用8－0尼龍縫線縫合淚小管兩斷端三針，位置分別為內(nèi)側(cè)、下側(cè)、上方，縫線不要穿透淚小管，以免術(shù)后管腔狹窄?？p合時(shí)一般張力較大，而縫線細(xì)，可先用5－0絲線將傷口對位縫合一針，然后再用8－0線縫合，分層縫合眼輪匝肌、皮下組織及皮膚，縫合時(shí)一定注意對位縫合，否則愈合后出現(xiàn)內(nèi)眥畸形。有時(shí)外傷為擦傷，常合并有面部擦傷，面部結(jié)痂后，由于痂皮收縮會(huì)對眼瞼造成牽拉，此時(shí)會(huì)引起內(nèi)眥處傷口裂開，這種合并有面部擦傷的患者縫合時(shí)一定要將傷口穩(wěn)固縫合?？p合時(shí)還應(yīng)注意瞼緣位置正確，否則易發(fā)生淚小點(diǎn)與眼球離開外翻現(xiàn)象，下淚小點(diǎn)外翻是術(shù)后溢淚的原因之一[句，

一般2－3個(gè)月拔管，我們感覺導(dǎo)管保留時(shí)間長的病例術(shù)后淚道沖洗時(shí)通暢性更好，修復(fù)的遠(yuǎn)期效果在于淚小管吻合處形成穩(wěn)定的瘢痕性管腔。但硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地較韌，長時(shí)間放置淚小管后會(huì)發(fā)生淚小點(diǎn)擴(kuò)張、撕裂現(xiàn)象。拔管后沖洗淚道時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘢痕處不易通過，不要強(qiáng)行進(jìn)入，可邊注水邊進(jìn)入，有些患者雖不能插入沖洗針，但也未出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，可能是管道通暢，但較狹窄。