崔樹萍　李秀霞　王艷萍

【摘要】 目的 探討腹腔鏡診治女性不孕癥的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析本院2005年1月至2008年1月應(yīng)用腹腔鏡診治女性不孕癥240例患者的臨床資料。結(jié)果 240例中盆腔粘連85例，輸卵管炎64例，子宮內(nèi)膜異位癥59例，多囊卵巢綜合征32例，術(shù)后妊娠率分別為47．27%，41．18%，55．56%，46．15%。盆腔粘連，輸卵管炎，子宮內(nèi)膜異位癥是引起女性不孕的主要盆腔病因。結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)能早期、直觀、準(zhǔn)確的明確不孕癥輸卵管及盆、腹腔病因,并可同時(shí)予以針對性治療，在直視下通液，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢度和形態(tài)，大大降低了常規(guī)通液術(shù)的假陽性、假陰性率。

【關(guān)鍵詞】不育；腹腔鏡術(shù)；診斷；治療

近年不孕癥患者逐年增多，發(fā)病因素比較復(fù)雜，一般檢查有時(shí)難以作出準(zhǔn)確和全面的診斷，從而延誤診斷及治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，使不孕癥得到了有效治療。2005年1月至2008年1月本院收治不孕癥患者240例，應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行了診治，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 年齡20~40歲，最短不孕時(shí)間1年，最長5年，原發(fā)不孕45例，繼發(fā)不孕195例。檢查時(shí)間均選擇在月經(jīng)干凈3~7 d。

1．2 腹腔鏡檢查指征 不孕時(shí)間超過1年，輸卵管造影正常或異常，不明原因不孕，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，均可行腹腔鏡檢查。

1．3 手術(shù)方法 本組病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡常規(guī)檢查，按手術(shù)要求及需要進(jìn)行2點(diǎn)或3點(diǎn)穿刺，術(shù)中均經(jīng)宮頸注入稀釋的美藍(lán)20~80 ml，以了解輸卵管通暢程度。術(shù)中治療情況：①盆腔粘連松解術(shù)：盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥及手術(shù)創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致粘連、附件粘連等，術(shù)中行鈍性分離或用雙極剪刀電凝分離等松解粘連，盡量恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢形態(tài)及各臟器正常的解剖位置；②輸卵管傘端成形術(shù)及造口術(shù)：輸卵管傘端愈合閉鎖、輸卵管傘端被纖維組織包裹及輸卵管積水，在美藍(lán)通液后行輸卵管傘端成形術(shù)及造口術(shù)；③輸卵管插管通液術(shù)：輸卵管管腔狹窄、梗阻，行輸卵管插管通液術(shù)；④子宮內(nèi)膜異位癥：行粘連分解、電凝異位灶，行內(nèi)膜樣囊腫剝除術(shù)；⑤多囊卵巢綜合征：用穿刺針或單極電凝針、活檢鉗行雙側(cè)卵巢多點(diǎn)打孔（6~8個(gè)）、楔形切除及多點(diǎn)活檢術(shù)，以利于診斷及提高術(shù)后排卵率；⑥子宮肌瘤切除術(shù)：行子宮肌瘤切除術(shù)，以改善妊娠條件；⑦粘連及炎性患者，術(shù)畢常規(guī)于盆腔內(nèi)保留低分子右旋糖酐、非那根及抗生素，以防術(shù)后粘連。

1．4 術(shù)后治療 盆腔粘連及輸卵管炎癥患者用中西醫(yī)藥物治療及理療，輸卵管通而不暢者再通液治療，輸卵管阻塞嚴(yán)重者建議顯微外科手術(shù)或試管嬰兒，子宮內(nèi)膜異位者用丹那唑、孕激素等治療，盆腔結(jié)核使用抗結(jié)核藥物治療。

2 結(jié)果

2．1 腹腔鏡探查結(jié)果 本組240例中盆腔粘連85例，占35．42%，輸卵管炎64例，占26．66%，子宮內(nèi)膜異位癥39例，占16．25%，多囊卵巢綜合征23例，占9．5%,卵巢良性腫瘤12例，占5．0%，子宮肌瘤8例，占3．33%，盆腔結(jié)核2例，占0．83%，正常7例，占2．92%，可見盆腔粘連及輸卵管炎是引起女性不孕的主要因素。

2．2 術(shù)前常規(guī)通液 通暢69例，通而不暢126例，不通45例，通暢率為81．25%，鏡下通液單側(cè)通暢33例，雙側(cè)38例，通而不暢132例，不通37例，通暢率84．58%。術(shù)前常規(guī)通液結(jié)果與鏡下通液結(jié)果不完全一致，常規(guī)通液存在假陽性或假陰性結(jié)果，鏡下通液更直觀、準(zhǔn)確。

2．3 隨訪 術(shù)后隨訪195例，78例妊娠（40．00%），最短于術(shù)后3個(gè)月妊娠，最長于術(shù)后15個(gè)月，其中8例發(fā)生輸卵管妊娠，余者正常宮內(nèi)妊娠，本組患者術(shù)后1例臍部切口脂肪液化，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3．1 不孕癥通常指在不避孕的情況下，經(jīng)過1年的性生活仍不能懷孕。認(rèn)真檢查不孕癥的原因，是獲得成功妊娠的基礎(chǔ)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為不孕癥的診治拓寬了領(lǐng)域。腹腔鏡可以直視盆、腹腔內(nèi)病變，鏡下可以診斷盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征，、輸卵管阻塞、子宮肌瘤等多種其他方法不易檢出的疾病，比傳統(tǒng)的HSG、B超要直觀、可靠、準(zhǔn)確，減少漏診、誤診，明顯提高診斷準(zhǔn)確率^[2]。

3．2 腹腔鏡檢查的同時(shí)可以治療 本組病例針對不同疾病分別進(jìn)行了相應(yīng)的治療，如盆腔粘連患者行盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管傘端閉鎖及積水者行傘端成形術(shù)及造口術(shù)，輸卵管狹窄梗阻者行病灶電凝、囊腫剝除術(shù)，多囊卵巢者行卵巢打孔術(shù)，子宮肌瘤行切除術(shù)等，避免開腹手術(shù)進(jìn)一步加重盆腔粘連而致不孕的可能，縮短了診療時(shí)間，術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短^[3]。

3．3 鏡下通液更直觀、準(zhǔn)確，與常規(guī)輸卵管通液術(shù)相比，避免了假陰性及假陽性。鏡下判斷輸卵管通暢與否的標(biāo)準(zhǔn)是通液時(shí)注入的美藍(lán)液經(jīng)宮角部、峽部、壺腹部流向傘端，此時(shí)應(yīng)顯露傘端，以觀察有無液體順利流出。輸卵管通暢時(shí)，通液時(shí)輸卵管的形態(tài)不會(huì)明顯改變。如近端有堵塞，則宮角部會(huì)呈高張力狀。遠(yuǎn)端堵塞時(shí)會(huì)觀察到傘端閉鎖及遠(yuǎn)端膨脹。整個(gè)輸卵管通而不暢時(shí)，輸卵管會(huì)呈結(jié)節(jié)狀^[1]。本組術(shù)前常規(guī)輸卵管通液240例，顯示通暢69例，其中16例鏡下通液見輸卵管扭曲粘連呈結(jié)節(jié)狀，傘端部分閉鎖或全部閉鎖，遠(yuǎn)端膨脹、積水，傘端可見美藍(lán)液少量流出或無流出，提示通而不暢或不通。171例術(shù)前常規(guī)通液顯示不通或通而不暢者，鏡下通液可見至少一側(cè)輸卵管通暢21例。所以，常規(guī)通液術(shù)有一定的假陰性及假陽性，鏡下診斷更直觀、準(zhǔn)確，為下一步治療提供了正確方向。

腹腔鏡在不孕癥中的主要作用是診斷和處理輸卵管及盆、腹腔因素造成的不孕，與傳統(tǒng)方法如B超、HSG相比更直觀、準(zhǔn)確，更具優(yōu)越性，但也有一定的局限性，應(yīng)先用傳統(tǒng)方法做初步篩選檢查，在不能提供充分信息的情況下，可考慮進(jìn)一步用腹腔鏡檢查，與其他檢查項(xiàng)目可互相補(bǔ)充，但不能互相替代。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡為提高不孕癥的診治水平將起到越來越重要的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：312-316.

［2］ 陳汝虹，蘇園園，劉曉珊.宮腔鏡、腹腔鏡、B超、輸卵管碘油造影對不孕癥病因的診斷分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002,18（6）：348-349.

［3］ 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)，2006:117-123.