薛國勇

【摘要】 目的 探討臍帶繞頸對臨床分娩中的影響及分娩方式的選擇。方法 對本院395例臍帶繞頸分娩過程及結(jié)局的分析和研究。結(jié)果 395例臍帶繞頸經(jīng)陰道分娩312例，占79%，其中陰道助產(chǎn)51例，占陰道分娩的12．9%；剖宮產(chǎn)83例，占21．1%，其中胎兒宮內(nèi)窘迫34例、活躍期阻滯37例、第二產(chǎn)程延長12例，無1例發(fā)生新生兒死亡。結(jié)論 臍帶繞頸是孕期常見的一種現(xiàn)象，大多數(shù)孕婦可以順利經(jīng)過陰道分娩。只有嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，作出合理的分析和判斷，才能有效減少母兒死亡和并發(fā)癥，減少剖宮產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】臍帶繞頸;診斷;陰道分娩

臍帶繞頸大多是因?yàn)槟殠н^長導(dǎo)致臍帶纏繞在胎兒頸部的一種現(xiàn)象纏繞1~2圈者居多，3圈及以上少見。纏繞緊者可影響臍血通過而造成胎兒缺氧，甚而死亡，所以近年來臍帶繞頸在臨床上越來越引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將本我院395例臍帶繞頸分娩結(jié)局加以分析和討論。

1 臨床資料

1．1 發(fā)病率 本院2007年6~12月分娩總數(shù)2150例，其中臍帶繞頸435例，其發(fā)病率為20．2%，其中40例產(chǎn)前B超診斷為臍帶繞頸，在無宮縮情況下，患者選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，此40例不作為本文統(tǒng)計(jì)范圍。

1．2 年齡與胎產(chǎn)次 年齡21~25歲的185例、占42．5%，年齡26~30歲的203例、占46．7%，年齡30~40歲的47例、占10．8%。初產(chǎn)婦342例，經(jīng)產(chǎn)婦93例。

1．3 臍帶繞頸周數(shù)與臍帶長度 臍帶小于30 cm為臍帶過短，>70 cm為臍帶過長。本組病例臍帶最長108 cm，臍帶繞頸1周308例，繞頸2周74例，繞頸3周及3周以上13例，其中臍帶長度在40~75 cm之間繞頸最多，共349例、占88．4%，臍帶越長繞頸周數(shù)越多。產(chǎn)前診斷臍帶饒頸305例，產(chǎn)后診斷為90例。

1．4 分娩結(jié)局 395例中經(jīng)陰道分娩312例，占79%，其中陰道助產(chǎn)51例，占陰道分娩的12．9%；因胎心變化助產(chǎn)33例，其他原因18例。剖宮產(chǎn)83例，占21．1%，83例剖宮產(chǎn)中胎兒宮內(nèi)窘迫34例，活躍期阻滯37例，第二產(chǎn)程延長，抬頭下降阻滯12例。

1．5 產(chǎn)時(shí)胎心變化 整個(gè)產(chǎn)程中胎心無變化的249例，占63%；胎心出現(xiàn)減慢134例，占34%，134例中105例為可變減、29例表現(xiàn)為持續(xù)減慢；胎心變快8例；胎心不規(guī)律4例。產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心變化共146例，其中115例胎心變化均發(fā)生在活躍晚期及第二產(chǎn)程，此時(shí)胎頭下降最快，是臍帶受壓及相對過短的危險(xiǎn)期。

1．6 新生兒評分 據(jù)Apgar評分法：1 min及5 min分別進(jìn)行評分，評分8~10分基本正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。本組病例新生兒1 min評分基本正常350例，輕度窒息38例，重度窒息7例。5分鐘評分均在8分以上，395例無1例新生兒死亡。

2 討論

2．1 國內(nèi)外報(bào)道臍帶繞頸發(fā)生率在13．7%~20%^[1]，本院統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為20．2%。臍帶繞頸的原因與臍帶長度有關(guān)，臍帶長度<30 cm，無1例發(fā)生臍帶繞頸，臍帶越長，發(fā)生臍帶繞頸的概率越大，繞頸周數(shù)也越多，此外，胎兒有較大的活動范圍也易發(fā)生臍帶繞頸，或繞體，孕期曾多次行臀位外倒轉(zhuǎn)者，較易發(fā)生臍帶繞頸。

2．2 臍帶繞頸在孕期多無明顯癥狀，臨產(chǎn)后胎頭下降，臍帶繞頸后可移動部分的臍帶變短，由于臍帶牽拉，臨產(chǎn)后可出現(xiàn)以下情況：①影響胎先露銜接和下降：臍帶繞頸可使先露活動不銜接或雖然銜接但不能正常下降，造成不同程度的產(chǎn)程延長或阻滯，特別是第二產(chǎn)程胎先露下降受阻，需陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；②胎兒宮內(nèi)窘迫:臍帶繞頸周數(shù)過多或纏繞較緊時(shí)，可使臍帶受壓，血液循環(huán)受阻，胎兒頸靜脈受壓，胎兒腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息甚至圍產(chǎn)兒死亡。胎心變慢134例，胎心變化均發(fā)生在活躍晚期及第二產(chǎn)程，此時(shí)胎頭下降最快，是臍帶受壓及相對過短的危險(xiǎn)期。為了及早發(fā)現(xiàn)胎心變化，有條件的醫(yī)院在分娩過程中可行全程胎心監(jiān)護(hù)，無條件的醫(yī)院最好在活躍晚期及第二產(chǎn)程中每次宮縮過后聽胎心一次，能及早發(fā)現(xiàn)胎心變化。

2．3 輔助檢查 ①胎心電子監(jiān)護(hù)：有臍帶繞頸者，做胎心電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)變異減速曲線；②超聲多普勒腹部聽診：沿胎兒頸部搜錄臍帶血流多普勒訊號，如為連續(xù)單高音，低吹哨音，頻率與胎心音一致，且音響沿胎兒頸部呈線狀分布，則提示臍帶繞頸；③B超檢查：自胎兒頸部縱向掃描可見臍帶對頸部的壓跡，臍帶繞頸1周，胎兒頸背部皮膚有“U”型壓跡，上方有一小圓形包塊，內(nèi)含小短光條；臍帶繞頸2周，胎兒頸背面皮膚壓跡呈“W”型，其上方有相連的兩個(gè)衰減圓形小包塊，內(nèi)含短光條；繞頸3周以上，胎兒頸背皮膚呈鋸齒狀壓跡，其上方有一長串念珠樣衰減包塊，內(nèi)可見短光條或斷續(xù)的光點(diǎn)^[2]。B超目前是診斷臍帶繞頸的最好方法，本院診斷符合率在98%以上。

2．4 處理 對產(chǎn)前可疑臍帶繞頸者，應(yīng)密切觀察胎心變化，囑孕婦自我行胎動計(jì)數(shù)監(jiān)護(hù)，孕37周后每周行一次NST檢查，發(fā)現(xiàn)異常及早入院。對臀位合并臍帶繞頸者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。另外對于可疑臍繞頸患者孕37周后彩超檢測S／D值有較大臨床意義，臨床發(fā)現(xiàn)S／D值≥3．0患者產(chǎn)時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫概率較大，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以改善圍產(chǎn)預(yù)后。S／D<3者發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫概率小，多數(shù)可以陰道分娩。頭先露者臨產(chǎn)后應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，若無頭盆不稱，產(chǎn)力正常而胎頭下降阻滯者，要警惕是否為臍帶繞頸所致。在活躍晚期，特別是第二產(chǎn)程時(shí)，胎先露下降幅度最大，也是引發(fā)臍帶受壓及相對臍帶過短的危險(xiǎn)期，更應(yīng)密切觀察胎心變化，一旦出現(xiàn)胎心減慢，節(jié)律不均或?qū)m縮后胎心持續(xù)減速等異常，均應(yīng)及時(shí)處理?？晌醪⒏淖冊袐D體位，如左側(cè)臥位或半臥位等，有時(shí)可松解纏繞的臍帶，改善胎兒血循環(huán)，使胎兒缺氧得以暫時(shí)糾正。如果經(jīng)上述處理胎兒窘迫仍無緩解時(shí)，應(yīng)盡快終止妊娠。其分娩方式依宮口開大情況和先露高低而定，若宮口開全，先露步已達(dá)+3，可行會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)；若宮口未開全，先露部較高，短時(shí)間不能陰道分娩者應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本院觀察395例臍繞頸患者經(jīng)陰道成功分娩312例，占79%，雖因胎心變化助產(chǎn)33例，孕婦及胎兒均預(yù)后良好，

因此，對于產(chǎn)前診斷臍繞頸患者如果胎兒和產(chǎn)道相稱，均應(yīng)陰道試產(chǎn)，只要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對于產(chǎn)程中出現(xiàn)的異常情況作出恰當(dāng)處理，將有效改善母兒預(yù)后，并降低剖宮產(chǎn)率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：793.

［2］ 孔秋英，謝紅寧.婦產(chǎn)科影像診斷與介入治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：101.