胡休賢　劉益豪

【摘要】 目的 探討急診經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石解除輸尿管結(jié)石嵌頓致腎后急性梗阻治療方法的可行性。方法 對14例結(jié)石嵌頓于輸尿管中下段導(dǎo)致持續(xù)性腎絞痛超過24 h、體溫不降甚至繼續(xù)升高、感染難以控制、腎功能損害患者，經(jīng)過必要的術(shù)前準(zhǔn)備，急診施行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石、輸尿管放置雙J 管內(nèi)引流術(shù)，及時(shí)解除梗阻，引流尿液。結(jié)果 所有患者順利接受手術(shù)，14例中下段結(jié)石獲得了徹底粉碎；術(shù)后患者疼痛立即消失、體溫降至正常、感染控制、全身狀況改善、腎功能及時(shí)恢復(fù)。無1例出現(xiàn)膿腎、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部于術(shù)后2周內(nèi)排盡碎石。結(jié)論 急診經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)的解除輸尿管結(jié)石性梗阻便捷、安全、有效，具有很強(qiáng)的實(shí)用性及可操作性，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】尿路結(jié)石;輸尿管鏡；鈥激光

お

Transureteroscope holmium laser in treatment of acute obstruction by ureteral calculus

HU Xiu-xian,LIU Yi-hao.Department Surgery of Dongkou County Traditional Chinese Medical Hospital,Hunan 422300, China

【Abstract】 Objective To evaluate the emergency treatment on acute obstruction of impacted ureteral calculus by transureteroscope holmium laser.Methods 14 cases of patients impacted ureteral calculus,with durative kidney angina for 24 hours, with renal infections,with no pyelic imaging in travenous pyelogram in obstructed side and renal function damaged,were treated emergency by ureteroscopic lithotomy and ureter catherizing after careful pre-operative preparing,in order to wipe off obstruction and pain, urinary drainage and save renal function.Results All patients were successfully underwent the operation.14 sides mid and distal ureteral calculus were successfully treated.After operation, all patientspain disappear,health improved,renal function improved quickly,infections and other syndrome were controled in time,and there was no serious syndrome,such as pyonephrosis and renal function loss.14 cases of patients with ureteral calculi were successfully treated after 2 weeks.Conclusion Transureteroscope holmium laser is a effective, convenient and safe method for treatment on impacted ureteral calculus.

【Key words】Ureteral calculus;Ureteroscopy；Holmium laser

輸尿管結(jié)石在排出過程中停留嵌頓于某一部位后容易造成腎后急性完全性梗阻，導(dǎo)致梗阻側(cè)持續(xù)腎絞痛，輸尿管擴(kuò)張積水、感染、腎功能損害，是泌尿外科常見的急癥。本院自2007年2月至2008年9月,對收治的14例輸尿管中下段結(jié)石引起的持續(xù)腎絞痛超過24 h、并發(fā)感染患者,采用急診經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石、輸尿管內(nèi)放置雙J 管,取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組14例,男8例,女6例;年齡18～50歲,平均32．8歲。下段結(jié)石9例，中段結(jié)石5例；結(jié)石最大1．0 cm×1．6 cm,最小為0．4 cm×0．4 cm，腎輕度積水11例，中度積水3例。既往接受輸尿管切開取石者1例，體外ESWL碎石4例，并發(fā)輸尿管息肉及輸尿管狹窄各1例。14例持續(xù)腎絞痛在24 h以上,多種止痛藥物止痛效果差； 10例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃。所有患者均經(jīng)B超及腹部平片檢查；5例接受靜脈尿路造影檢查，結(jié)石側(cè)腎臟均顯影不良；7例CT檢查。

1．2 治療方法 每位腎絞痛患者先后肌內(nèi)注射雙氯芬酸、曲馬多等解痙止痛藥物，下段結(jié)石患者予吲哚美辛塞肛，疼痛只能短時(shí)緩解，需多次給藥。兩聯(lián)（第三代頭孢及第三代喹諾酮）、足量、靜脈滴注抗生素，經(jīng)上述處理疼痛不能有效緩解、體溫不降低甚至繼續(xù)升高，感染進(jìn)一步加重。緊急行術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及心電圖等相關(guān)特殊檢查，了解重要臟器功能及手術(shù)耐受力，對無手術(shù)絕對禁忌證患者果斷外科介入。手術(shù)原則：解除梗阻，通暢引流，消除癥狀，挽救腎功能；手術(shù)方法：原位粉碎結(jié)石，放置雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，不能原位粉碎結(jié)石則用斑馬導(dǎo)絲通過結(jié)石梗阻處，放置雙J管內(nèi)引流或?qū)⒔Y(jié)石推回腎內(nèi)，放置雙J管，術(shù)后擇期ESWL。

全部選擇腰麻加持續(xù)硬膜外麻醉；取截石位，使用Wolf F8/9．8輸尿管硬鏡，美國產(chǎn)科威中30W鈥激光及國產(chǎn)MCC灌注泵。輸尿管鏡下鈥激光將結(jié)石粉碎后^[1],斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)放置6F雙J 管內(nèi)引流，不能耐受手術(shù)者則爭取放置6F雙J 管進(jìn)行有效內(nèi)引流，術(shù)后輔助ESWL碎石治療。遇結(jié)石下方狹窄環(huán)時(shí)，先用輸尿管鏡直接擴(kuò)張，遇失敗則用鈥激光切開；遇息肉時(shí)，鈥激光切除；待暴露結(jié)石后鈥激光粉碎之。術(shù)畢所有患者輸尿管均放置F6雙J管，膀胱內(nèi)放置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)中術(shù)后監(jiān)測生命體征及重要實(shí)驗(yàn)室檢查,記錄尿量,維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡,頭孢三代和/或喹諾酮三代抗感染,術(shù)后2～5 d拔除導(dǎo)尿管, 2～3周后拔除雙J管，若存在輸尿管狹窄、息肉及手術(shù)損傷輸尿管壁時(shí)則在術(shù)后4～8周拔除雙J管。術(shù)后觀察排石情況并給予每周復(fù)查B超及腹部平片。

2 結(jié)果

14側(cè)中下段結(jié)石獲得了徹底粉碎，治愈率為100%。術(shù)后患者疼痛消失、發(fā)熱患者體溫降至正常、全身狀況改善、感染等并發(fā)癥得到及時(shí)控制，未發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂，無腎積膿、腎功能喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥。碎石于術(shù)后2周內(nèi)排盡。

3 討論

輸尿管結(jié)石尤其是下段結(jié)石能夠自主排出^[1-3],直徑6 mm以下的下段輸尿管結(jié)石隨尿液自主排出的概率是40%。結(jié)石在輸尿管梗阻的主要因素為:結(jié)石體積、輸尿管腔狹窄、輸尿管平滑肌痙攣、結(jié)石停留處粘膜水腫等。體積較大的結(jié)石以及結(jié)石雖然偏小但輸尿管腔存在狹窄、息肉及水腫嚴(yán)重時(shí)，自主排石困難，結(jié)石嵌頓輸尿管容易造成腎后急性完全性梗阻，導(dǎo)致梗阻側(cè)持續(xù)腎絞痛，誘發(fā)和/或加重感染，極易造成梗阻側(cè)腎功能損害^[4]。資料顯示，尿路梗阻的時(shí)間長短與腎功能損害程度明顯相關(guān)，完全梗阻36 h解除梗阻后腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可全部恢復(fù)；梗阻2周以上者，45％～50％可恢復(fù)；梗阻3～4周，15％～30％可恢復(fù)；梗阻超過6周則難以恢復(fù)。

對持續(xù)絞痛、高熱不降、并發(fā)感染及腎功能損害患者治療的原則是積極術(shù)前準(zhǔn)備，改善內(nèi)環(huán)境，果斷外科干預(yù),及時(shí)解除腎后梗阻，消除癥狀，挽救腎功能。而不是首選ESWL，因?yàn)樘弁椿颊卟辉概浜希褽SWL碎石成功率有限，即便碎石成功，碎石片排出有一過程，輸尿管腔內(nèi)梗阻不能有效、及時(shí)解除，延誤治療加重病情，甚至誘發(fā)膿腎或腎周膿腫，腎功能完全衰竭^[5]。本組患者接受及時(shí)手術(shù)后，癥狀控制、體溫降至正常、受損腎功能及時(shí)恢復(fù)。對結(jié)石不能原位完全粉碎、較大碎片被沖入腎盂患者，本次放置手術(shù)放置了內(nèi)引流管進(jìn)行有效引流，達(dá)到疏通輸尿管解除梗阻之目的。腎盂內(nèi)的殘石片留待術(shù)后擇期輔助ESWL治療，碎石成功率極高，因?yàn)樵摻Y(jié)石本身存在裂紋，極易碎裂。

輸尿管鏡下碎石的工具有多種，為提高原位碎石成功率，本組選用鈥激光為碎石工具，它具備如下優(yōu)點(diǎn)：①穿透深度淺（<0．5 mm），其能量的95％可被周圍5 mm的水遞質(zhì)吸收，對周圍組織熱損傷少，穿孔發(fā)生率低；②鈥激光的瞬間高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石在內(nèi)的任何結(jié)石；③產(chǎn)生的沖擊波弱，不會造成結(jié)石移位，對鄰近組織和內(nèi)鏡裝置的損傷少；④鈥激光碎石后結(jié)石碎片少（<1 mm），利于碎石的排出；⑤調(diào)整能量和脈沖用于外科切割和凝固止血，使操作幾乎在無出血視野下進(jìn)行^[7]。

利用鈥激光幾乎粉碎結(jié)石不需術(shù)中鉗取碎石片、切割炎性息肉及狹窄環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，保持術(shù)野清晰，腔鏡對輸尿管壁的損傷降至最低，保證了手術(shù)的安全性和徹底性，手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，真正達(dá)到了多功能、高效率、微創(chuàng)傷的目的。本組14側(cè)獲得了徹底粉碎，成功率達(dá)100％。

輸尿管鏡術(shù)的并發(fā)癥主要有輸尿管粘膜損傷、輸尿管穿孔、斷裂、甚至完全撕脫。發(fā)生原因主要與既往手術(shù)史、結(jié)石包裹、息肉出血、視野不清有關(guān)，其次是輸尿管迂曲、狹窄、痙攣、盲目進(jìn)鏡、粗暴操作引起^[9]。預(yù)防措施是動(dòng)作輕柔，直視下進(jìn)境，調(diào)整水壓或用斑馬導(dǎo)絲試行通過梗阻處，遇輸尿管走行不規(guī)律成角迂曲時(shí)，將患者頭側(cè)放低，輸尿管被動(dòng)拉伸，迂曲消失。若無法暴露結(jié)石則用斑馬導(dǎo)絲從結(jié)石旁邊通過，放置雙J管內(nèi)引流，術(shù)后輔助ESWL或待輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張后再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

另一較常見并發(fā)癥是誘發(fā)和/或加重感染，處理不當(dāng)危及患者生命^[8-10]。因?yàn)棰兮€激光碎石是一種介入性治療，會有不同程度的粘膜損害，破壞了原有的生理屏障；②為保持術(shù)中視野清晰需要高壓水灌注，導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部的返流，使病原菌入血；③患者因尿路梗阻繼發(fā)感染，結(jié)石本身也包裹或附著了病菌，碎石過程中這些病菌被釋放；④術(shù)中的無菌操作及術(shù)中灌洗液的灌注也是誘發(fā)感染的高危因素；⑤不排除雙J管作為一種異物刺激引起變態(tài)反應(yīng)的可能。本組中術(shù)后發(fā)熱4例均為術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，體溫升至39．0～40℃。經(jīng)加強(qiáng)抗炎治療，體溫迅速降至正常。

預(yù)防術(shù)后感染措施：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用頭孢三代和/或喹諾酮三代聯(lián)合應(yīng)用，尿常規(guī)示白細(xì)胞5個(gè)/HP以上的，應(yīng)常規(guī)行中段尿培養(yǎng)檢查；②術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗生素，保證血中有效殺菌濃度；③術(shù)中隨著結(jié)石的粉碎，結(jié)石內(nèi)包裹的病原菌釋放，術(shù)后應(yīng)及時(shí)使用抗生素；④手術(shù)操作過程中，在保證視野清晰的情況下盡量調(diào)低灌注壓力。以防含有病原菌的液體逆流進(jìn)入腎周及腎內(nèi)血管、淋巴管內(nèi)；⑤縮短手術(shù)時(shí)間，因時(shí)間越長，術(shù)后感染的概率增大；⑥術(shù)后常規(guī)放置雙J管，以保持引流通暢。尿管留置1～2 d；⑦注意無菌操作及手術(shù)器械、灌洗管道的消毒，以防止醫(yī)源性感染；⑧有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，而加強(qiáng)抗炎治療，體溫不能控制，若術(shù)中對輸尿管的損傷又不大，則可試行拔除雙J管。當(dāng)然若術(shù)中對輸尿管的損傷較大，雙J管暫時(shí)不能拔除的病例，則可在積極抗炎的同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以控制癥狀。

經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)是一種多功能、高效率、恢復(fù)快的治療輸尿管中下段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法，急診輸尿管鏡技術(shù)對解除腎后結(jié)石性急性梗阻具有便捷、安全、高效等功效，具有很強(qiáng)的實(shí)用性及可操作性，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, et al.Nifedip ine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones.J Urol, 2004,172( 2):568-571.

［2］ DellabellaM,Milanese G,Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol, 2005,174(1):167-172.

［3］ Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology,2005,66(1):24-28.

［4］ 屈國欣，王麗琴，楊景勛，等.輸尿管鏡技術(shù)治療腎后性急性腎功能衰竭30例報(bào)告，中華泌尿外科雜志,2007,28(12):712.

［5］ Maario S,James D W,Timothy A W ,wtal,Holmium:YAG laserlithotripsy for upper urinarytract calculi in 598 patients.J urol, 2002,167:31-35.

［6］ 呂文成，沈宏亮，劉志，等.腎結(jié)石繼發(fā)腎周膿腫及腎瘺3例 臨床泌尿外科雜志,2008，23（1）:41-43.

［7］ 丁智仁.輸尿管鏡致輸尿管損傷的原因分析.臨床泌尿外科雜志,1999，14（6）：252-253.

［8］ 高旭.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會（附專家點(diǎn)評）.中華泌尿外科雜志,2005，26（1）：33-35.

［9］ 陳志勇.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防.臨床泌尿外科雜志,2005，20（10）：628-629.

［10］ 李學(xué)德,于永綱,武英杰,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中影響腎結(jié)石一次清除率的原因.臨床泌尿外科雜志,2008，23（1）:33-35.