潘開云， 張文山， 戴益智

近年來賁門癌的發(fā)病率有顯著上升趨勢，作為一種獨立的癌種受到越來越多的關注，由于其特殊的解剖位置及其腫瘤生物學特性，賁門癌的治療效果不及食管癌及胃癌，目前外科手術仍是其主要治療手段。我們對2001年1月至2007年12月手術治療的賁門癌750例臨床資料進行回顧分析，以探討不同手術徑路對賁門癌手術效果的影響，為合理選擇手術徑路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共750例。男548例，女202例；年齡42～80歲，平均年齡58.6歲；經(jīng)腹徑路226例，經(jīng)胸徑路118例，經(jīng)胸腹聯(lián)合徑路406例。術后病理：腺癌444例，黏液腺癌145例，印戒細胞癌52例，未分化癌31例，鱗癌10例。根據(jù)UICC1997制定的病理分期： I期35例，II期228例，III期358例，Ⅳ期61例。手術探查68例(9.1%)，手術切除682例(90.9%)。

1.2 手術方法 經(jīng)腹徑路：平臥位，上腹正中切口，上端酌情切除劍突，下端至臍部或繞臍左下方3～4 cm。經(jīng)胸徑路：右側臥位，左胸第7肋間后外側切口，切開膈肌進行胸腹腔手術。經(jīng)胸腹聯(lián)合徑路：右側臥位30°～45°，上腹正中切口或斜切口向上延及左胸第6或第7肋間進胸，切斷肋弓及部分膈肌同時顯露胸腹腔手術野。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計采用SPSS11.0軟件包，應用t檢驗及χ2檢驗比較組間差別，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)腹組、經(jīng)胸組、經(jīng)胸腹聯(lián)合組3種手術徑路的腫瘤切除率分別為83.6%(189/226)、84.7% (100/118)和96.8% (393/406) (P<0.05)；根治性切除(R0)率分別為61.4%(116/189)、65.0%(65/100)和85.2%(335/393)(P<0.05)；上切緣癌殘留率分別為7.4%(14/189)、1.0%(1/100) 和2.0%(8/393) (P<0.05)；平均淋巴結清除數(shù)目分別為16枚、15枚和24枚(P<0.05)；手術病死率分別為1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.0%(4/393)(P>0.05)；術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%(18/189)、11.0%(11/100)和10.7%(42/393)(P>0.05)；吻合口瘺發(fā)生率分別為1.1%(2/189)、1.0%(1/100)和1.3%(5/393)(P>0.05)；術后平均住院時間分別為11.2 d、12.6 d和12.5 d(P>0.05)。

3 討論

賁門癌往往分化程度低，惡性度高，向上易侵犯食管，向下易侵犯胃小彎，并易向外侵犯胰、脾、左肝等周圍臟器，需行擴大或聯(lián)合臟器切除才能達到相對或徹底的根治[1-2]。賁門癌手術徑路的選擇應以能充分暴露手術野，便于徹底切除腫瘤及區(qū)域淋巴結，最大限度降低手術病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高中長期生存率及生存質量為目的[1]。雖然影響賁門癌手術預后的關鍵因素是腫瘤的臨床分期及其生物學特性，但合理的手術徑路對提高賁門癌的根治性切除率及中長期生存率具有重要意義。臨床研究表明，不同手術徑路其腫瘤根治性切除程度不同，術后生存率也存在明顯的差異[3]。賁門癌的淋巴結轉移率高，涉及到胸腹部區(qū)域，雖以腹部轉移為主，但胸部淋巴結轉移也時常發(fā)生。許多作者主張賁門癌手術應行擴大的胸腹部區(qū)域淋巴結清除[4]。我們也曾報道在可切除賁門癌病例中淋巴結轉移率達77.8%，其胸下段食管旁淋巴結轉移率達24.4%[5]。由于各種因素影響，不同醫(yī)院、不同外科醫(yī)師多采取各自習慣的手術徑路，對手術切除率及根治性切除率有較大影響[6-7]。本組研究表明，賁門癌3種手術徑路在腫瘤切除率、根治性切除率、上下切緣癌殘留率、淋巴結清除數(shù)量方面均存在較明顯差異(P<0.05)。

經(jīng)腹徑路的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，失血少，手術時間短，對心肺功能的影響相對較小。較適合于高齡或心肺功能較差者，也較有利于腹部區(qū)域淋巴結清除及聯(lián)合臟器或全胃切除，但對腫瘤已累及食管下段時其胸段食管往往切除不足，易導致上切緣的癌殘留。本組上切緣陽性率達7.4%，且對有胸內縱隔淋巴結轉移的患者也難以徹底清除。

經(jīng)胸徑路的優(yōu)點是可切除足夠長度的胸段食管，并易于清掃胸部區(qū)域淋巴結，較適合于腫瘤侵犯食管下段>2.0 cm或者術前病理診斷鱗癌的患者。但此術式腹腔暴露有限，對需行全胃或聯(lián)合臟器切除及腹腔區(qū)域淋巴結清除者均較困難，其下切緣陽性率也高達4%。

胸腹聯(lián)合徑路可充分發(fā)揮前兩者的優(yōu)勢，胸腹部手術野均暴露良好，便于徹底切除腫瘤及胸腹區(qū)域淋巴結，上下切緣癌殘留率也較低，對需行全胃或聯(lián)合臟器切除者也較為方便，可明顯提高手術切除率及根治性切除率。本組采用胸腹聯(lián)合徑路者占54.1%(406/750)。

以往認為胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，對心肺功能影響較大，手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。但本組臨床資料研究表明，3種手術徑路的手術病死率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義。我們認為，對賁門癌患者術前應全面認真評估其臨床資料，手術徑路選擇應根據(jù)病變部位、范圍、腫瘤分期、患者體質狀況及醫(yī)師經(jīng)驗、技術水平等綜合因素而定，最終選擇最佳個體化手術方案。

[1] 王曉新, 李宏芹,陳鴻義,等. 不同手術徑路治療賁門癌的對比研究[J]. 中華外科雜志, 2005,43(19):1262-1264.

[2] 趙錫江,黃景陶,劉向明，等.賁門癌手術徑路與療效的關系研究[J].臨床腫瘤學雜志, 2008,13(9):813-816.

[3] 王德元,張熙曾,吳德泰,等.胃賁門癌兩種根治術的療效比較[J].中國腫瘤臨床,1987,14(3):140.

[4] Manzoni G,Pedrazzani C,Pasini F,et al.Results of surgical treatment of adenocarcinoma of the gastric cardia[J].Ann Thorac Surg. 2002,73(4):1035-1040.

[5] 潘開云,張文山,戴益智.胸腹聯(lián)合切口治療賁門癌106例報告[J]. 中華腫瘤防治雜志,2007,14(24):1896-1897.

[6] 張汝剛,方德康,張大為,等.賁門癌的外科治療結果(附1832例分析)[J]. 中華腫瘤雜志,1998,20(2):140.

[7] 邵令方,高宗人,衛(wèi)功銓,等.食管癌和賁門癌的外科治療[J].中華外科雜志, 2001,39(1):44-46.