馬永寶， 周洪泰

胰腺結(jié)核是胰腺慢性特異性感染性疾病，臨床上較為罕見，常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核。近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率的升高，有關(guān)胰腺結(jié)核的報(bào)道也有所增加。由于臨床對(duì)胰腺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，易誤診為胰腺腫瘤。我院2008年10月收治1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的胰腺結(jié)核患者，結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，48歲，因上腹部隱痛不適1個(gè)月入院?；颊呷朐呵?個(gè)月自覺消瘦明顯，無低熱、盜汗，尿色略黃，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐。查體：體溫37.2℃，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無異常，腹平軟，劍突下方壓痛陽性，未及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白117 g/L,白細(xì)胞6.4×109/L；肝功能：總膽紅素30 μmol/L,直接膽紅素13 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶192.5 U/L,堿性磷酸酶579.5 U/L，γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶676.7 U/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9、CA125均正常。B超示：胰頭部可見大小約3.3 cm×2.8 cm低回聲區(qū)，膽囊腫大約12.8 cm×5.0 cm,膽總管直徑約1.2 cm。CT、MRCP示：胰頭增大，胰管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，膽囊增大，后腹膜見腫大淋巴結(jié)。胸片正常。入院診斷：胰腺占位，胰腺癌。手術(shù)探查見腹腔內(nèi)腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛栗粒樣結(jié)節(jié)，另有散在豌豆大小結(jié)節(jié)，肝十二指腸韌帶及胰頭處有多枚腫大的淋巴結(jié)，胰頭部腫塊約4 cm×4 cm×4 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張。考慮為胰頭癌晚期，無法切除，遂行膽囊造瘺，淋巴結(jié)活檢。術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)結(jié)核。于是行正規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核治療，6個(gè)月后復(fù)查B超及CT，腫塊消失，腹腔內(nèi)無腫大淋巴結(jié)，拔除膽囊造瘺管。隨訪至今，患者一般情況良好。

2 討論

2.1 誤診原因 胰腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有上腹痛、腹部包塊、梗阻性黃疸、急慢性胰腺炎和胰腺膿腫等癥狀，多數(shù)患者以不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心嘔吐甚至黃疸就診。由于胰腺結(jié)核少見，易誤診為胰腺癌。臨床上胰腺結(jié)核以胰頭感染最為常見，胰頭周圍淋巴結(jié)及淋巴管十分豐富，因而該處為淋巴結(jié)核的好發(fā)部位，同時(shí)也易導(dǎo)致胰頭部感染[1]。本例患者為中年男性，病程中無低熱、盜汗，僅有消瘦，無結(jié)核病史。B超、CT及MRCP提示胰頭部腫大，低回聲占位及后腹膜淋巴結(jié)腫大，而不具備結(jié)核的典型特征，諸如腫塊多發(fā)，腫塊內(nèi)有鈣化斑，囊性腫塊呈單房或多房，腫塊呈蜂窩狀強(qiáng)化，其內(nèi)有氣體等?；颊吆蟾鼓ち馨徒Y(jié)腫大對(duì)于胰腺結(jié)核和胰腺癌無鑒別診斷價(jià)值，因此術(shù)前診斷胰腺結(jié)核很困難。

2.2 感染途徑 胰腺結(jié)核的感染途徑尚不十分清楚?？赡苡校?1)其他臟器結(jié)核經(jīng)淋巴、血行播散。(2)腹腔內(nèi)鄰近臟器結(jié)核直接侵犯。(3)胰腺對(duì)體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的過敏反應(yīng)或免疫應(yīng)答，導(dǎo)致整個(gè)胰腺變硬、增大，凹凸不平。(4)進(jìn)食被結(jié)核桿菌污染的食物，結(jié)核桿菌經(jīng)十二指腸乳頭直接感染胰腺[2]。

2.3 臨床類型 胰腺結(jié)核分為3種類型：(1)胰頭癌型，以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)胰頭腫大，ERCP可見膽管狹窄或堵塞，很難與胰頭癌鑒別，常需要手術(shù)證實(shí)，本例患者屬于此型。(2)普通型(胰周結(jié)節(jié)型)，癥狀大多不典型，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見胰周大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)可融合成團(tuán)，胰周脂肪間隙明顯縮小或消失，增強(qiáng)掃描病灶無明顯改變，ERCP檢查不見膽管狹窄或堵塞。(3)空洞型(液化壞死型)，癥狀變化較多，可呈急性或慢性起病，并可出現(xiàn)急性胰腺炎的表現(xiàn)，囊腔破裂可出現(xiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)，影像學(xué)可見胰腺體部或尾部或者胰腺周圍有囊性空洞，細(xì)針穿刺可抽到干酪樣壞死物質(zhì)[3-4]。

2.4 診斷 胰腺結(jié)核發(fā)病率低，臨床缺乏特異性，早期確診可顯著降低死亡率提高生存質(zhì)量。對(duì)胰腺病變并有如下特征者應(yīng)高度懷疑胰腺結(jié)核：(1)有結(jié)核病史或結(jié)核病密切接觸史，或有其他部位活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)者。(2)存在先天性或獲得性免疫缺陷者。(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，伴血沉增快及蛋白電泳中γ球蛋白增高者。(4)腹部CT顯示胰腺局限性增大，呈低密度灶，伴周邊增強(qiáng)或內(nèi)部分隔形成，同時(shí)伴腹腔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，并呈現(xiàn)特征性的中心低密度，周邊增強(qiáng)表現(xiàn)。(5)胰腺在CT或B超上存在明顯形態(tài)學(xué)異常，但ERCP顯示胰管正常者。對(duì)臨床高度懷疑胰腺結(jié)核的病例，應(yīng)盡快行B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，或行ERCP，剖腹探查，或腹腔鏡探查以取得病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)證據(jù)，亦可行診斷性抗結(jié)核治療[5]。

2.5 治療 胰腺結(jié)核一旦確診，經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，一般可治愈[6]。對(duì)合并有結(jié)核膿腫者應(yīng)行病灶清除引流術(shù)，腫塊較大壓迫膽總管造成梗阻性黃疸時(shí)，可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻合術(shù)[6]，術(shù)后應(yīng)行正規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核治療。

[1] 鐘守先，趙平，楊志英，等.胰腺結(jié)核八例報(bào)告[J].中華外科雜志，1996,34(8):476-478.

[2] 王農(nóng)榮，姜宇，孫堅(jiān)，等.胰腺結(jié)核六例臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2005，16(1)：56.

[3] Dasqupta TK,Sengupta G,Mukherji B,et al.Tuberculousperipancreatic abscess Case report[J].Eur J Surg,1994,160(8):449-450.

[4] 劉愛民，楊仕明，房殿春，等.胰腺結(jié)核臨床特征分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001,23(1):30.

[5] 董虹亮，劉蓉.胰腺結(jié)核15例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007,23(7)：960.

[6] Brusko G,Melvin WS,Fromkes JJ,et al.Pancreatic tuberculosis[J].Am Surg,1995,61(6):513-515.