楊承鳳

直腸癌是常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高。2005年1月至2009年5月我院收治直腸癌68例，均行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后除2例發(fā)生腸吻合口漏外，其余無輸尿管損傷、腸出血等并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組68例中男40例，女28例。年齡42～71歲，平均56.4歲。均在硬膜外麻醉下行直腸癌根治術(shù)。有造口者20例，無造口者48例。未發(fā)生輸尿管損傷、內(nèi)出血、造瘺口并發(fā)癥等。發(fā)生吻合口漏2例，予以禁食、完全胃腸外營養(yǎng)、腹腔沖洗，保持引流通暢等治療和護(hù)理，分別于術(shù)后36、52天治愈出院。其余患者術(shù)后住院14～28天，平均21天。經(jīng)不定期隨防至今，除1例在化療時(shí)因突發(fā)腦出血死亡外，余無腫瘤復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理措施及體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 做好心理護(hù)理 盡管人們對癌癥的認(rèn)知程度越來越高，但當(dāng)真正得知患上直腸癌需要手術(shù)時(shí)，患者及家屬仍有多種顧慮，如擔(dān)心手術(shù)的費(fèi)用等問題。我們以熱情耐心的態(tài)度及時(shí)解答患者的問題，盡量滿足其合理要求。請已愈直腸癌患者現(xiàn)身說法，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除術(shù)前緊張焦慮的心情。同時(shí)詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理情況，闡明有可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，如出血、吻合口瘺以及結(jié)腸造口給以后生活帶來的不便等，以取得患者及家屬的理解和支持。

2.1.2 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備 患者入院時(shí)即向其講明腸道準(zhǔn)備的重要性。本組8例于術(shù)前3日開始，每天上午用500 mL水沖泡15 g番瀉葉飲用，于術(shù)前2日晚用1%～2%肥皂水灌腸1次，術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸。灌腸期間注意觀察腹部情況，如出現(xiàn)劇烈腹痛，面色蒼白，出冷汗等，要立即停止操作并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。本組未發(fā)生以上不良反應(yīng)。11例于術(shù)前1日午餐后0.5～2 h內(nèi)口服20%甘露醇500 mL+5%GS 1 000 mL混合液分4次服完，以達(dá)到有效清潔腸道的目的。如果效果不佳，則于術(shù)前1日晚、手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸。其余的病例，都采用術(shù)前2日口服樸實(shí)顆粒，每次2包沖服，1日2次，術(shù)前1日晚、手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸。5例術(shù)前3天口服滅滴靈、慶大霉素等，3次/日，飯后服用，同時(shí)口服維生素K[1]。其余病例未服腸道抑菌藥。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 嚴(yán)格戒煙酒，置胃管行胃腸減壓等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 吸氧 術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，3～4 L/min，以提高氧分壓，利于切口、吻合口愈合。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后密切觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血或感染的發(fā)生，若出現(xiàn)異常情況，應(yīng)認(rèn)真查找原因，及早診斷，及時(shí)處理。

2.2.3 保持各種引流管引流通暢 觀察引流物顏色、性狀、量。若引流液呈鮮紅色，質(zhì)地黏稠，100 mL/h以上，應(yīng)考慮有內(nèi)出血可能；若引流液呈糞便樣，應(yīng)考慮有吻合口漏的發(fā)生；若引流液為尿樣液體，應(yīng)考慮有輸尿管損傷。都需報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。有骶前引流者尤應(yīng)注意，避免管道脫落、受壓、扭曲、堵塞等。有保留導(dǎo)尿者，每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次。保持有效胃腸減壓。

2.2.4 腸吻合口漏的護(hù)理 本組有2例發(fā)生吻合口瘺，分別于術(shù)后第3和第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹腔引流液呈糞便樣。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，立即予以禁食，行完全胃腸外營養(yǎng)并做腹腔沖洗。腸瘺的引流以雙套管沖洗引流最好，不但引流量大，還可以稀釋消化液，減少腐蝕[2]。我們應(yīng)用大量等滲鹽水24 h 持續(xù)沖洗。初期每天灌洗量為2 000～4 000 mL，速度為40～60滴/min，當(dāng)腸液溢出減少后，沖洗液量適當(dāng)減少，速度維持在20滴/min左右。灌洗液量及速度取決于引流液的量和性狀。若引流量多且黏稠，則適當(dāng)加大灌洗量及速度。若腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，灌洗液內(nèi)可加入敏感抗生素。我們保持灌洗液的溫度在30℃～40℃，避免過冷所造成的不良刺激。保持低壓沖洗引流，吸引壓力保持在6.67～13.3kPa，注意避免壓力過小致引流不充分或負(fù)壓過大造成腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血。腸瘺患者因消化液外溢易引起腹壁瘺口周圍皮膚的炎癥和腐蝕，因此，應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換敷料，用氧化鋅軟膏涂于瘺口周圍，保護(hù)皮膚免受消化液侵蝕。通過我們的精心護(hù)理，2例患者均痊愈。

2.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及飲食指導(dǎo) 保持皮膚、口腔及會(huì)陰部清潔，鼓勵(lì)患者勤翻身、勤活動(dòng)，促胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防腸粘連。訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。如術(shù)后腹脹明顯，須警惕腸梗阻或腸漏發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。對于無腹壁造口的患者，在其肛門排氣，拔除胃管后，可喂少許溫開水。如無不良反應(yīng)，可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1周改為少渣半流飲食，2周左右可進(jìn)少渣普食。注意加強(qiáng)營養(yǎng)。對有造口的患者，除上述處理，應(yīng)特別注意防止因飲食不潔而導(dǎo)致的食物中毒或細(xì)菌性腸炎等引起的腹瀉，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等有刺激性氣味或引起腹脹的食物，以免因頻繁更換造口袋而影響日常生活或工作。同時(shí)保持大便通暢。

2.2.6 結(jié)腸造口的護(hù)理 雖然患者在術(shù)前已知曉人工肛門將對日常生活造成不便，但術(shù)后真正面對時(shí)，仍有許多患者表現(xiàn)出悲哀、絕望的情緒，我們做到：(1)與患者熱情交談，耐心解說等心理疏導(dǎo)。(2)在換藥、更換造口袋等護(hù)理操作前，以屏風(fēng)遮擋，維護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)。(3)根據(jù)患者情況及造口大小選擇合適的造口袋。清潔造口及其周圍皮膚并待其干燥后，除去造口袋底盤外的粘紙，對準(zhǔn)造口貼緊周圍皮膚，袋口的凹槽與底盤扣牢，袋囊朝下，尾端反折并外夾關(guān)閉。必要時(shí)用有彈性的腰帶固定造口袋。當(dāng)造口袋內(nèi)充滿2/3的排泄物時(shí)須及時(shí)更換清洗，用中性肥皂或0.5%洗必泰溶液清洗皮膚，擦干后涂氧化鋅軟膏以保護(hù)皮膚，同時(shí)觀察造口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、破潰等。取下的造口袋(非一次性)在打開尾端外夾，倒出排泄物后，用中性洗滌劑和清水洗凈，或用1∶1 000洗必泰溶液浸泡30 min后晾干(忌暴曬)，備用。(4)在患者出院前教會(huì)患者及家屬使用造口袋及造口的護(hù)理。

[1] 韋素瓊.直腸癌根治術(shù)的護(hù)理[J]. 中外健康文摘, 2009,2(6):162-163.

[2] 尹長恒，宋德余,王文娟，等.腸內(nèi)外營養(yǎng)在腸瘺治療中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005,12(2):109-110.