汪勤

摘要 在“健康評(píng)估”中心電圖部分常使學(xué)生感覺很抽象,難學(xué)、難懂、難記。總結(jié)多年來在心電圖方面的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及在教學(xué)方法上所做的幾點(diǎn)嘗試、改革,闡述教學(xué)體會(huì)。

關(guān)鍵詞 健康評(píng)估;心電圖教學(xué);體會(huì)

“健康評(píng)估”是研究護(hù)理對(duì)象的主、客觀資料,以確定其護(hù)理需要的基本理論、基本技能和培養(yǎng)臨床思維能力的護(hù)理基礎(chǔ)學(xué)科,它是護(hù)理專業(yè)的必修課和橋梁課,是護(hù)生學(xué)習(xí)臨床護(hù)理的基礎(chǔ)。心電圖檢查是“健康評(píng)估”中的一部分,它是診斷心血管疾病的重要方法,也是臨床上監(jiān)測(cè)危重患者、觀察和判斷病情的常用手段,心電圖檢查結(jié)果也是健康評(píng)估重要的客觀資料之一。但是在教學(xué)中,學(xué)生普遍反映心電圖很抽象,難學(xué)、難懂、難記,教師也深感難以施教,諸多因素的存在使得心電圖教學(xué)往往不盡如人意,事倍功半。因此多年以來,如何提高心電圖的教學(xué)效果一直是眾多專業(yè)教師探索和努力的方向。筆者經(jīng)過10多年的心電圖教學(xué),摸索出一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn),取得一定的教學(xué)效果,學(xué)生普遍認(rèn)為心電圖不太難學(xué)了,而且學(xué)起來很有意思,現(xiàn)將教學(xué)體會(huì)介紹如下。

1 首次上心電圖課,必須向?qū)W生強(qiáng)調(diào)心電圖檢查的重要性,引起學(xué)生的重視

在醫(yī)院白天正常上班的時(shí)間段,筆者事先用家里的攝像機(jī)拍下教學(xué)醫(yī)院的ICU病房、CCU病房、門診心電圖室與心電圖有關(guān)的工作情況、危重病人心電監(jiān)護(hù)的畫面,并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士介紹心電圖的主要臨床用途及護(hù)士在心電圖使用上的職責(zé)等。在心電圖教學(xué)的第一節(jié)課上放映這段錄像,學(xué)生看完后印象深刻,初步認(rèn)識(shí)到護(hù)士對(duì)心電圖掌握程度的好壞與病人的生命緊密聯(lián)系,覺得學(xué)好心電圖非常重要,同時(shí)對(duì)自己即將從事的護(hù)理工作感覺很偉大、很崇高。

2 調(diào)整“健康評(píng)估”教科書中心電圖部分編排內(nèi)容的順序

將心電圖描計(jì)實(shí)驗(yàn)提前,先于心電產(chǎn)生原理、心電向量環(huán)等內(nèi)容,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。有興趣才會(huì)有學(xué)習(xí)的動(dòng)力,才會(huì)努力、認(rèn)真、主動(dòng)地學(xué)習(xí),才能學(xué)好。傳統(tǒng)教學(xué)是按照教科書的內(nèi)容安排,先介紹心電產(chǎn)生原理、心電向量環(huán)等較難理解、較抽象的內(nèi)容,學(xué)生一聽很難,聽不懂,立即就產(chǎn)生厭煩、排斥的心理,這樣會(huì)影響到以后心電圖其他內(nèi)容的教學(xué)。筆者在教學(xué)中打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式,利用多媒體圖文并茂的特點(diǎn)制作課件,先介紹心電圖常用的導(dǎo)聯(lián)、它們的具體位置、如何連接、如何描計(jì)心電圖、描計(jì)時(shí)的注意事項(xiàng)等內(nèi)容,然后帶領(lǐng)學(xué)生到實(shí)驗(yàn)室,結(jié)合課堂所講內(nèi)容及書本中的相應(yīng)部分,操作演示心電圖描計(jì)的每一個(gè)步驟,通過當(dāng)場(chǎng)提問了解學(xué)生的掌握情況,并再次強(qiáng)調(diào)描計(jì)時(shí)的注意事項(xiàng)。接下來,幾臺(tái)心電圖機(jī)一起使用,學(xué)生之間互相描計(jì)心電圖,每位學(xué)生都可以做一次心電圖檢查。筆者與實(shí)驗(yàn)室教師一起參與,幫忙指正學(xué)生操作中的不足之處。這種教學(xué)方式不僅鞏固學(xué)生剛才所學(xué)的理論知識(shí),同時(shí)理論與實(shí)踐相結(jié)合,鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力,也提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。每位學(xué)生描計(jì)完心電圖后都急于想知道自己的心電圖是否正常,有的還很好奇為什么會(huì)出現(xiàn)這些圖形,筆者就引導(dǎo)她們先去預(yù)習(xí)書本上的內(nèi)容,并且將實(shí)驗(yàn)室的兩腳圓規(guī)借給學(xué)生,讓她們自己先去按照書本上的內(nèi)容學(xué)習(xí)測(cè)量,測(cè)量后與正常值比較,判斷自己心電圖各波段是否正常。

3 充分利用多媒體的動(dòng)畫效果和三維效果

讓學(xué)生更好地了解心電圖的產(chǎn)生原理和心電向量環(huán),提高教學(xué)效率。心電圖的產(chǎn)生原理是心電圖教學(xué)中的一個(gè)難點(diǎn),因?yàn)樗婕靶募〖?xì)胞膜內(nèi)外的離子運(yùn)動(dòng)和電偶的產(chǎn)生及運(yùn)動(dòng),較難理解。筆者做這部分的課件時(shí),用動(dòng)畫的方式把離子運(yùn)動(dòng)的過程和電偶的產(chǎn)生及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)表現(xiàn)出來,這樣可以使學(xué)生一目了然,容易理解和掌握。

心電向量是心電圖教學(xué)難點(diǎn)中的難點(diǎn),心電向量環(huán)是個(gè)立體環(huán),它與心電圖之間的關(guān)系用語言表達(dá)清楚難度很大,學(xué)生也不易理解。筆者做這部分的課件時(shí),將立體環(huán)用三維成像表現(xiàn)出來,并將其2次投影的過程一并用三維模式圖反映出來,學(xué)生感覺明白易懂,提高教學(xué)效率。

4 要求學(xué)生熟記正常的心電圖波形和正常值

熟記正常心電圖是臨床上判斷心電圖是否有異常的關(guān)鍵,因此筆者要求學(xué)生熟記正常的心電圖波形和正常值,在教學(xué)中,筆者運(yùn)用多媒體課件授課,將正在講解的不同導(dǎo)聯(lián)心電圖波或段用紅色標(biāo)記出來,同時(shí)配上文字,簡單介紹它們的正常值,這樣圖文并茂教學(xué),學(xué)生一目了然,容易理解、記憶。課后,筆者要求每位學(xué)生將第一次心電圖實(shí)驗(yàn)課上所描計(jì)的自己的心電圖用兩腳圓規(guī)親自動(dòng)手測(cè)量、計(jì)算,與正常值比較,判斷是否正常,筆者再一一過目,校正、批改。通過這種方式也可以進(jìn)一步幫助學(xué)生記憶正常心電圖波形和正常值。

5 多種教學(xué)方法相結(jié)合,幫助學(xué)生識(shí)別并記住常見異常心電圖的主要特點(diǎn)

在教學(xué)中,筆者將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法、擬人法、比喻法、圖譜教學(xué)法、CAI教學(xué)法、概括法等多種教學(xué)方法相結(jié)合,幫助學(xué)生識(shí)別并記住常見異常心電圖的主要特點(diǎn),提高教學(xué)效率。

5.1 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法臨床上有些病人病情重,來不及用兩腳圓規(guī)仔細(xì)測(cè)量就必須快速做出心電圖是否正常的初步判斷,筆者總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)并介紹給學(xué)生。如在介紹心率的計(jì)算方法時(shí),筆者既介紹書本上的方法,也將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹給學(xué)生。

心電圖紙是由許多的正方形小格組成的,如果仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn),橫軸5個(gè)小格、縱軸5個(gè)小格就有由比較粗的線條所構(gòu)成的更大的正方形,將它稱為大格。橫軸上,一大格為0.2秒,快速初步判斷心率可根據(jù)R-R或P-P間隔所占的大格數(shù)來判斷,具體見表1。

5.2 擬人法例如期前收縮是心電圖中的一種心律失常,它是指由竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出激動(dòng),又稱過早搏動(dòng),簡稱早搏。在介紹早搏時(shí),筆者讓學(xué)生將竇房結(jié)想象為學(xué)校里班級(jí)中的班長,正常情況下,教師上課之前,班長會(huì)發(fā)出命令“起立”,全班其他學(xué)生跟著站起來向教師致敬?，F(xiàn)在有人想取代班長發(fā)號(hào)令,那么他必須在班長叫“起立”之前喊“起立”,班級(jí)其他學(xué)生聽到口令后以為是班長喊的,也會(huì)跟著站起來,這就是“早搏”。采取這種擬人的方法講解,學(xué)生很容易理解“早搏”。再比如,筆者讓學(xué)生將早搏的“二聯(lián)律”想象為集體婚禮,只有3對(duì)以上新人存在才叫集體婚禮,而“聯(lián)律”也必須要3對(duì)以上?！岸?lián)律”是指在每個(gè)正常心搏之后一次期前收縮,筆者引導(dǎo)學(xué)生將“二聯(lián)律”想象為新娘和新郎在舉行集體婚禮時(shí)一對(duì)一對(duì)地出現(xiàn),至少要3對(duì)以上。這種擬人法講課,學(xué)生記憶深刻,很長時(shí)間不容易忘記。

5.3 比喻法例如在介紹心電圖中的“撲動(dòng)與顫動(dòng)”時(shí),筆者問學(xué)生:“鳥在天上飛,必須要拍打翅膀,這是撲動(dòng)還是顫動(dòng)?”學(xué)生馬上就會(huì)回答:“撲動(dòng)?！惫P者引導(dǎo)她們理解“撲動(dòng)”產(chǎn)生的波形大小一致、間隔規(guī)則。接下來,筆者再問學(xué)生:“人在冷時(shí)打寒顫,這種顫動(dòng)是有規(guī)律還是沒有規(guī)律?”學(xué)生馬上就會(huì)想到自己的親身體會(huì)而回答:“沒有規(guī)律?！惫P者又引導(dǎo)她們理解“顫動(dòng)”產(chǎn)生的波大小不等、快慢不均、形態(tài)不一。采用這種比喻法,配合心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的心電圖進(jìn)行講解,學(xué)生很容易理解這些心電圖的特點(diǎn)并記住,效果較好。

5.4 圖譜教學(xué)法心電圖的教學(xué)不僅要注重理論授課,更要注重學(xué)生的實(shí)際運(yùn)用能力、分析判斷能力的培養(yǎng)和鍛煉。為了確實(shí)做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,筆者去多家醫(yī)院,選擇、收集臨床各種常見異常心電圖圖譜,以原形的形式復(fù)印、過塑,制成50多本心電圖圖譜。當(dāng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室小班上課時(shí),人手一套,讓學(xué)生學(xué)會(huì)讀圖,學(xué)會(huì)分析,最后做出心電圖診斷,筆者給予適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)。當(dāng)該堂實(shí)驗(yàn)課快結(jié)束時(shí),筆者再通過放映幻燈的形式集中復(fù)習(xí)這些心電圖的主要特點(diǎn),指出學(xué)生在讀圖過程中存在的主要問題,強(qiáng)化學(xué)生的記憶,提高教學(xué)效果。

5.5 CAI教學(xué)法計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(Computer Assisted Instruction,CAI)有很多優(yōu)點(diǎn),如它能集文字、圖片、視頻、音頻、動(dòng)畫于一身,形象、生動(dòng)、直觀,并且能容納大量心電圖圖片等,將它應(yīng)用于心電圖教學(xué)中,可使那些內(nèi)容抽象、過程復(fù)雜、難以口頭表達(dá)、學(xué)生理解吃力、傳統(tǒng)教學(xué)法難以奏效的內(nèi)容圖文并茂地表達(dá)出來,一目了然;還可以重復(fù)演示,解決傳統(tǒng)教學(xué)所遇到的諸多問題,教學(xué)效果較好。例如心肌梗死病人的心電圖往往形態(tài)各異,變化多端,早期通常不典型,臨床上容易漏診,一旦漏診則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果;而學(xué)生往往難以理解和掌握,它是心電圖教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。應(yīng)用CAI課件可展示心肌缺血、損傷和壞死心電圖動(dòng)態(tài)變化的全過程,尤其是對(duì)難點(diǎn)和重點(diǎn)內(nèi)容可反復(fù)演示和對(duì)比,使學(xué)生系統(tǒng)和全面地掌握心肌梗死心電圖的產(chǎn)生原理,更好地運(yùn)用心電圖診斷心肌梗死,特別是急性心肌梗死的早期心電圖診斷。

5.6 概括法在講授開始和結(jié)束階段,分別將上節(jié)課和本節(jié)課講授的重點(diǎn)內(nèi)容提出來,讓學(xué)生能把握要點(diǎn),抓住關(guān)鍵,用簡練的語言陳述概括出來的是知識(shí)的精華,具有代表性,容易與大腦中原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)建立聯(lián)系,有利于學(xué)生對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的識(shí)記和保持。

6 做好小結(jié)和布置習(xí)題,加深學(xué)生的理解記憶

每章節(jié)講授結(jié)束前,用簡短的時(shí)間進(jìn)行小結(jié)和擬定習(xí)題,并讓學(xué)生限定時(shí)間完成是十分必要的。因?yàn)檫@不僅是本節(jié)課重點(diǎn)內(nèi)容的重復(fù),而且也是系統(tǒng)的歸納、高度的概括總結(jié),起到提綱挈領(lǐng)的作用。它使學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上再有一個(gè)認(rèn)識(shí)的飛躍,把抽象枯燥、復(fù)雜難記的內(nèi)容形象化、簡單化、系統(tǒng)化。小結(jié)可利用圖表或歌訣來背、念,幫助學(xué)生在記憶中加深理解。而做習(xí)題不僅進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)哪些是重點(diǎn),而且還起到促使學(xué)生復(fù)習(xí)以加深理解、強(qiáng)化記憶、減少遺忘的作用。遺忘是有規(guī)律的,艾賓浩斯遺忘曲線顯示:識(shí)記過后便開始遺忘,先快后慢,48小時(shí)之內(nèi)遺忘率最高。為了通過做習(xí)題來收到減少學(xué)生遺忘的最佳效果,應(yīng)要求學(xué)生在48小時(shí)內(nèi)做完習(xí)題。

7 改進(jìn)考試方法

除理論考核外,還增加心電圖操作考核和讀圖考核,以此來提高學(xué)生的操作技能、讀圖能力,達(dá)到進(jìn)一步提高教學(xué)效率的目的。

“健康評(píng)估”是全國高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)專業(yè)的必修課和橋梁課,課程目標(biāo)中要求學(xué)生掌握心電圖的操作方法,會(huì)分析其結(jié)果及臨床意義?！敖】翟u(píng)估”中心電圖部分傳統(tǒng)的考試方法是單純考核理論部分,或理論考核加心電圖操作考核,這2種考核方式都忽視學(xué)生實(shí)際讀圖能力的培養(yǎng)。再加上目前學(xué)生的現(xiàn)狀是她們中的一部分學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性不太強(qiáng),因此加強(qiáng)考試制度改革,增加心電圖讀圖能力的考核一定程度上會(huì)督促學(xué)生學(xué)習(xí)。為了適應(yīng)我國高等護(hù)理教學(xué)改革與發(fā)展的要求,提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)出21世紀(jì)新型護(hù)理人才,筆者在心電圖考核項(xiàng)目中增加讀圖考核,這樣能促使學(xué)生既注重理論學(xué)習(xí),又必須重視實(shí)踐,從而改變以往學(xué)生讀圖能力差的現(xiàn)象,并且能提高學(xué)生的分析判斷能力。

8 學(xué)習(xí)過程中注重圖形與臨床相結(jié)合

心臟病變發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)導(dǎo)致心電圖改變,也正是這種改變,為心臟病的診斷提供了證據(jù)。不同的心臟病變,對(duì)心肌除極、復(fù)極的影響不同,因而心電圖會(huì)出現(xiàn)不一樣的圖形,依據(jù)圖形可以做出診斷,指導(dǎo)治療,解除或減輕病人的疾苦。然而,心電圖的某些改變可能并無特異性,同樣的心電圖改變可見于多種心臟病,某些較輕的心臟病或疾病早期,心電圖也可能是正常的。再比如,當(dāng)左右心室均發(fā)生肥厚時(shí),由于左右心室肌產(chǎn)生的心電向量會(huì)發(fā)生相互抵消而使心電圖表現(xiàn)為“正?！?因此,心電圖在臨床應(yīng)用中有其局限性,在做出診斷結(jié)論時(shí),必須結(jié)合臨床資料及其他檢驗(yàn)結(jié)果,通過全面、系統(tǒng)分析才能得出正確的結(jié)論。

綜上所述,心電圖雖然難教難學(xué),但只要師生共同努力,采取有效的教與學(xué)的方法,心電圖教學(xué)一定會(huì)上一個(gè)新的臺(tái)階,取得更好的教學(xué)效果?！?/p>

(作者單位:福建省漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院)