陸志明

[摘要] 目的 探討胰腺良性腫瘤治療方法。方法 通過(guò)回顧我院12年收治的21例患者的臨床資料,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 手術(shù)后平均住院13.8d。術(shù)后病理診斷有胰腺囊腫、胰島細(xì)胞瘤、黏液性囊腺瘤及漿液性囊腺瘤。胰瘺是術(shù)后主要的并發(fā)癥,經(jīng)通暢引流和應(yīng)用敏感抗生素均未手術(shù)而治愈。結(jié)論 CT掃描對(duì)確立診斷以及可切除性的判斷有很大幫助。通過(guò)術(shù)中結(jié)扎主胰管、妥善處理胰腺創(chuàng)面及雙腔引流管沖洗引流等手段可以有效地降低胰瘺發(fā)生率及由此繼發(fā)的感染。

[關(guān)鍵詞] 胰腺良性腫瘤;診斷;治療;胰瘺

[中圖分類號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-118-02

胰腺的良性腫瘤在臨床上并不少見(jiàn),近年來(lái)隨著人們生活水平的提高及健康意識(shí)的普及,以胰腺良性腫瘤而就診的患者似有增多的趨勢(shì),值得引起外科醫(yī)師的重視。與胰腺癌不同,胰腺良性腫瘤若經(jīng)正確的外科治療往往能取得較好的治療效果。現(xiàn)就我院近年收治的胰腺良性腫瘤做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料

1995年1月～2007年12月,我院手術(shù)治療的胰腺良性腫瘤病人21例。其中男6例,女15例;年齡26～79歲,中位年齡45歲。

1.2臨床表現(xiàn)

典型的低血糖癥表現(xiàn)3例,上腹、腰背部疼痛或上腹脹10例,體檢發(fā)現(xiàn)5例,黃疸1例。

1.3術(shù)前診斷

(1)影像學(xué)檢查:術(shù)前均行B超、CT檢查。螺旋CT掃描主要用于觀察腫瘤形態(tài)、大小、來(lái)源及其與周圍組織臟器毗鄰關(guān)系,以判斷腫塊的可切除性。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)前除常規(guī)檢查外均做血清腫瘤標(biāo)記物(CA19-9、CA125、CEA)檢測(cè)。

1.4治療方法

均在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后,接受外科手術(shù)治療。5例行腫瘤切除術(shù),8例行胰體尾脾切除術(shù),1例行中段胰腺切除術(shù),3例行胰十二指腸切除術(shù),4例行胰腺囊腫空腸R-Y吻合內(nèi)引流術(shù)。18例病人手術(shù)后應(yīng)用了生長(zhǎng)抑素(施他寧皮下注射24h微泵維持)。胰腺周圍術(shù)后常規(guī)放置引流管,術(shù)后1、5和7d常規(guī)檢測(cè)引流液淀粉酶含量。

2結(jié)果

術(shù)前血清腫瘤標(biāo)記物CA19-9、CA125、CEA檢測(cè),各項(xiàng)結(jié)果均為陰性。本組病例死亡1例,死于胰十二指腸切除術(shù)后多臟器功能衰竭。手術(shù)后平均住院13.8d。術(shù)后病理診斷:胰腺囊腫8例,胰島細(xì)胞瘤4例,黏液性囊腺瘤6例,漿液性囊腺瘤3例。胰瘺是術(shù)后主要的并發(fā)癥,判定是否發(fā)生胰瘺的標(biāo)準(zhǔn)是引流液淀粉酶含量達(dá)到血清淀粉酶正常含量的5倍。5例腫瘤切除術(shù)中3例發(fā)生胰瘺,8例胰體尾脾切除術(shù)中5例發(fā)生胰瘺。1例行中段胰腺切除術(shù)未發(fā)生胰瘺,3例行胰十二指腸切除術(shù)中2例發(fā)生胰瘺,4例行胰腺囊腫空腸R-Y吻合內(nèi)引流術(shù)未發(fā)生胰瘺。10例發(fā)生胰瘺的患者有7例出現(xiàn)繼發(fā)的腹腔感染,行腹部CT明確診斷腹腔膿腫后,經(jīng)通暢引流和應(yīng)用敏感抗生素均未手術(shù)而治愈。見(jiàn)表1。

3討論

除功能性胰島細(xì)胞瘤可出現(xiàn)典型的Whipple三聯(lián)征外,大多數(shù)胰腺良性腫瘤就診前常無(wú)特異性表現(xiàn),當(dāng)腫塊壓迫或侵及鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)出血、感染時(shí),才出現(xiàn)腹痛腹脹、腰背痛、發(fā)熱或黃疸等征象,其類型包括胰腺囊腫、胰島細(xì)胞瘤、胰腺囊腺瘤等。手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤生長(zhǎng)部位,術(shù)中對(duì)腫瘤良惡性的判斷,包括腫瘤包膜的完整與否,有無(wú)周圍組織、血管和器官的浸潤(rùn)等。腫瘤位于胰頭部可行胰十二指腸切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù);位于胰頸部可行胰腺中段切除術(shù);體尾部腫瘤可行胰體尾切除,若腫瘤緊貼侵犯脾門或術(shù)中判斷為惡性可能大,則合并行脾臟切除;如果腫瘤體積較小、位置較表淺、包膜完整,可行單純腫瘤切除,但必須注意有無(wú)大胰管損傷及腫瘤殘留,防止術(shù)后產(chǎn)生胰漏及局部腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

胰腺囊腺瘤是起源于胰腺導(dǎo)管上皮的腫瘤,臨床上也較為少見(jiàn),約占全部胰腺囊性病變的10%～15%。1978年Compagno[1]將胰腺囊腺瘤分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤,前者一般不發(fā)生惡變,后者有惡變傾向,且瘤體較大,也可多發(fā),要求切除范圍相對(duì)要廣,根據(jù)腫瘤部位選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除術(shù)。

胰腺A細(xì)胞主要分布在胰尾部,PP細(xì)胞主要分布在胰頭部,B細(xì)胞雖然均勻分布在胰腺的所有胰島細(xì)胞內(nèi),但是胰島細(xì)胞主要分布在胰尾部。正常胰腺組織的喪失往往會(huì)繼發(fā)胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全,所以對(duì)胰腺頸部和體部的良性腫瘤,脾胰體尾切除不是最佳的術(shù)式,能夠最大程度保留正常胰腺組織的胰腺中段切除術(shù)(central pancreatectomy)[2]是比較正確的選擇。具體術(shù)式為胰腺中部切除,頭側(cè)胰腺斷端縫合,尾側(cè)胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。其優(yōu)勢(shì)在于:最大限度地保存了正常胰腺組織,避免了遠(yuǎn)期胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全;保留了脾臟,從而避免了嚴(yán)重感染、血栓形成和免疫功能低下等并發(fā)癥;保留膽道和胃腸道正常的解剖關(guān)系,避免了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)障礙等并發(fā)癥[3]。本組1例采用了該術(shù)式,效果良好,術(shù)后未出現(xiàn)糖耐量降低和糖尿病。而8例胰體尾脾切除術(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的血糖升高。

胰瘺是胰腺手術(shù)后主要的并發(fā)癥。胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定,Miedema等[4]認(rèn)為胰腺周圍引流液的淀粉酶含量達(dá)到血清淀粉酶正常濃度的5倍即可診斷為胰瘺。分析胰瘺原因:(1)胰體尾切除術(shù)中胰頭側(cè)斷端主胰管結(jié)扎縫合不確切。(2)胰十二指腸切除術(shù)和中段胰腺切除術(shù)中胰腸吻合口發(fā)生的胰瘺。為防止和減少胰瘺發(fā)生率可以采取以下措施:①行單純腫瘤切除術(shù)時(shí)要緊貼包膜切除腫瘤,仔細(xì)結(jié)扎進(jìn)出的小胰管分支;②胰體尾切除要解剖分離出主胰管并結(jié)扎縫合胰腺頭側(cè)的主胰管,創(chuàng)面縫合勿過(guò)密過(guò)緊,可覆蓋大網(wǎng)膜;③胰頭十二指腸切除術(shù),可采用主胰管置支架管經(jīng)空腸由腹壁引出胰液;④術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素以減少胰腺分泌。由胰瘺繼發(fā)的感染也較常見(jiàn),臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱及膿毒血癥,原因是胰液引流不充分導(dǎo)致的組織壞死繼發(fā)感染。防治措施:(1)保持引流管通暢,可術(shù)中放置雙腔引流管,若術(shù)后明確胰瘺發(fā)生則可行負(fù)壓沖洗主動(dòng)吸引引流。(2)引流液細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),選擇敏感抗生素全身應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Compagno J. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent m alignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma)[J]. Am J Clin Pathol,1978,69(6):573-580.

[2] 董明,周建平,李昱驥,等. 胰腺中部切除手術(shù)技巧[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(9):708-709.

[3] 周建平,董明,孔凡民,等.中段胰腺切除術(shù)治療4例胰腺頸體部良性腫瘤[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(6):464-465.

[4] Miedema BW, Sarr MG, VAN Heerden JA, et a1. Complications following pancreaticoduodenectomy:current management[J]. Arch Surg,1992,127:945-950.

(收稿日期:2009-11-06)