何建軍

[摘要] 目的 總結(jié)我國非寄生蟲性脾囊腫(NPSC)的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 報(bào)告3例及網(wǎng)上搜索1973～2008年間發(fā)表的NPSC文獻(xiàn)249篇,對臨床和病理資料回顧性研究。結(jié)果 ①NPSC占脾臟良性腫瘤的33.9%,真性囊腫占59.8%;②左上腹脹痛及腫塊占46.6%及50.0%;③B超或CT診斷陽性率分別為90.5%和93.4%;④開腹全脾切除占74.2%;⑤兒童全脾切除未加自體脾片移植暴發(fā)性感染占6.3%。結(jié)論 NPSC較多見,真性囊腫多于假性囊腫,左上腹脹痛及腫塊為主要臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查陽性率高。成人開腹全脾切除仍是主要手術(shù)方式,兒童盡可能采用全脾切除加自體脾片移植或脾部份切除。

[關(guān)鍵詞] 脾囊腫;非寄生蟲性;病例報(bào)告;文獻(xiàn)分析

[中圖分類號] R657.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-26-03

Non-parasitic Splenic Cyst:A Report of 3 Cases and A Comprehensive Analysis of Literature

HE Jianjun

Department of General Surgery,Ningxiang Peoples Hospital,Changsha 410600,China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment of non-parasitic splenic cyst(NPSC) in China. Methods The retrospective analysis was made of3cases report and 249 published articles of NPSC between 1973 and 2008 in the domestic network. Results ①NPSC accounted for 33.7% of spleen benign tumors, and true cyst accounted for 59.8%. ②Epiabdominal pain and mass accounted for 46.6% and 50.0%. ③The B-Ultrasound and CT positive rates were 90.5% and 93.4%. ④The whole splenectomy accounted for 74.2%. ⑤Outbreak infection caused by whole splenectomy without autogenous spleen graft in children accounted for 6.3%. Conclusion NPSCs are common and true cysts are more than false ones,with epiabdominal pain and mass as their main cinical manifestations. The imagingexamination shows higher positive rate. The whole splenectomy is the main selection of surgical approach in adult and the whole splenectomy with autogenous spleen graft or partial resection of the spleen is the main selection of surgical approach in children as far as possible.

[Key Words] Spleen cyst;Non-parasitic splenic cyst;Case report;Literature analysis

脾囊腫分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大類。寄生蟲性脾囊腫(parasite spleen cysts,PSC)幾乎全由棘球絳蟲引起。非寄生蟲性脾囊腫(NPSC)根據(jù)囊腫壁有無內(nèi)襯上皮,分為真性(原發(fā)性脾囊腫)和假性(繼發(fā)性脾囊腫)。NPSC臨床少見,但在脾臟良性腫瘤中所占比例并不低。我科自1975年以來收治3例復(fù)習(xí)文獻(xiàn)共834例,進(jìn)行臨床和病理資料的回顧性研究,探討其發(fā)病情況、臨床病理特征及診斷和治療。

1資料與方法

1.1病例資料

例1 女,43歲,左上腹脹痛2年,無外傷史,未到牧區(qū);左上腹可及腫塊,無壓痛,B超示脾囊腫,CT示脾囊腫。1978年12月手術(shù)證實(shí)脾囊腫,約25cm×20cm×18cm大小,幾乎占據(jù)全脾,全脾切除,病理報(bào)告脾臟上皮樣囊腫,術(shù)后隨訪至今正常。

例2 女,18歲,左上腹脹痛5年,有車禍左上腹外傷史,左上腹可及腫塊,血相正常,B超示脾囊性占位,CT示脾囊腫。2002年5月手術(shù)證實(shí)脾囊腫,18cm×18cm×12cm大小,下極部分脾組織正常,全脾切除,病理報(bào)告脾臟假性囊腫,術(shù)后曾一度紅細(xì)胞及血小板增高,后恢復(fù)正常,隨訪6年正常。

例3 男,57歲,上腹痛3日急入院,生命體征正常,鞏膜不黃,全腹膜炎征,B超示膽囊多發(fā)中小結(jié)石,胰腺增大,血淀粉酶1000U,CT示胰腺增大,周圍滲出,胰體尾散在壞死,脾臟囊腫10cm×10cm大小,診斷膽囊結(jié)石,膽源性胰腺炎,脾囊腫。保守治療20日治愈,2個月后左上腹脹痛,CT示脾囊腫10cm×10cm大小,胰體尾2個囊腫,分別為4cm×5cm及11cm×9cm大小,診斷脾囊腫并胰腺假性囊腫,繼續(xù)保守治療4個月,CT復(fù)查胰腺囊腫均消失,脾囊腫無變化,2006年6月手術(shù)證實(shí)胰腺無囊腫,脾囊腫12cm×13cm×20cm,位于脾中部,全脾切除,病理報(bào)告脾表皮樣囊腫,隨訪至今正常。

1.2一般資料

脾臟良性腫瘤2460例中NPSC有834例(33.9%,95%CI 32.0 ～35.8)。其中男性402例,女性432例,年齡2～80歲,平均38.1歲,<14歲者43例(5.2%,95%CI:3.7～6.7),>60歲者64例(7.7%, 95%CI:4.8～10.6)。14～60歲者727例(87.2%,95%CI:84.9～89.5)。834例NPSC和499例真性脾囊腫病理診斷分類見表1,假性(繼發(fā)性)脾囊腫中有腹部外傷史者86例(39.6%,95%CI:33.1～46.1)。囊腫大小平均13.7cm(1.0～47cm),其中真性脾囊腫大小平均13.6cm(3～38cm),假性脾囊腫平均15.0cm(4～47cm),腫瘤性脾囊腫平均8.7cm(1.0～15cm);單個囊腫718例(86.1%,95%CI:83.8～88.4),多個囊腫116例(13.9%,95%CI: 11.6～16.2),囊腫部位及囊液性態(tài)見表2。囊液量平均1541mL(200～9500mL)。囊腫壁鈣化28例(3.3%),囊腫破裂16例(1.9%),并胰腺假性囊腫11例(1.1%);其他少見的合并病癥:多囊肝多囊腎5例,游走脾5例,胃壁囊腫1例,肝囊腫卵巢囊腫1例,慢性粒細(xì)胞性白血病1例,胰頭癌1例,胃癌1例,出血傾向2例,紅細(xì)胞增多癥1例,脾亢2例,胰腺假性囊腫破裂4例,脾被膜下血腫2例,CA-199升高1例,食管癌2例,肝包蟲病1例,肝癌1例,胸腔積液1例。

834例中無臨床癥狀者130例(15.6%,95%CI:13.1～18.1),其中體檢時發(fā)現(xiàn)107例,其他疾病診治中發(fā)現(xiàn)23例。有臨床癥狀者704例(84.4%,95%CI:81.8～87.0),主要臨床表現(xiàn)見表3,次要臨床癥狀有左下腫塊3例,乏力6例,休克4例,脂肪瀉1例,惡心嘔吐9例,腹水征3例,出血傾向1例,血便1例。B超診斷陽性755例(90.5%,95%CI:88.3～92.5),CT診斷陽性779例(93.4%,95%CI:91.4～92.5),鋇餐示胃腸受壓522例(62.6%,95%CI:60.6～64.6),X線平片示左膈肌升高510例(61.2%,95%CI:59.2～63.2),左上腹鈣化灶352例(42.3%,95%C:40.3.0～44.3),IVP示左腎受壓244例(29.1%,95%CI:27.1～31.1)。術(shù)前確診者651例(78.1%,95%CI:73.9～82.3),誤診183例(21.9%,95%CI:17.7～26.1)誤診病種見表4。

1.3手術(shù)治療

834例脾囊腫術(shù)式見表5。開腹全脾切除619例中,全脾切除附加自體脾片移植22例、保留副脾4例、膽囊切除2例、胰腺壞死組織清除引流2例、根治性胃次全切除1例、胃壁囊腫切除1例、肝囊腫卵巢囊腫抽液5例、左半結(jié)腸切除1例、肝囊腫開窗引流2例。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥

834例中因囊腫破裂出血性休克死亡3例(0.4%),治愈831例(99.6%);術(shù)后脾床感染31例(3.7%),肺部感染11例(1.3%),切口感染22例(2.6%)。

2.2隨訪結(jié)果

本組有538例獲得隨訪,隨訪時間3個月～22年,中位隨訪期84個月。成人全脾切除604例中獲得隨訪401例,術(shù)后暴發(fā)性感染0例(0.0%),兒童全脾切除43例,脾片自體移植或保留副脾24例隨訪21例,術(shù)后暴發(fā)性感染0例(0.0%),19例未脾片移植或保留副脾者中隨訪16例,術(shù)后暴發(fā)性感染1例(6.3%);其他并發(fā)癥有嚴(yán)重血小板反應(yīng)性增生11例(2.0%),腸粘連15例(2.8%),繼發(fā)結(jié)腸癌1例(0.2%),繼發(fā)膽囊結(jié)石3例(0.6%);因合并肝癌、食管癌、胃癌及暴發(fā)性感染各死亡1例(0.7%),其他原因死亡6例(1.1%),總死亡10例(1.9%),存活528例(98.1%)。

3討論

脾囊腫屬脾臟良性腫瘤,臨床較為罕見[1-3],本研究發(fā)現(xiàn)脾囊腫占脾良性腫瘤的33.7%,呈上升趨勢。文獻(xiàn)報(bào)告假性脾囊腫多于真性脾囊腫[4,5],本研究真性脾囊腫占65.8%,假性脾囊腫占24.7%,腫瘤性脾囊腫占8.3%,假性脾囊腫明顯少于真性脾囊腫,真性脾囊腫中單純性囊腫占80.0%,表皮樣囊腫占18.0%,上皮樣囊腫占3.0%,間皮樣囊腫占0.3%,皮樣囊腫占0.4%。

單個脾囊腫較小時無任何臨床癥狀,有時到尸檢時才被發(fā)現(xiàn),囊腫較大時才出現(xiàn)臨床癥狀,本研究無臨床癥狀者僅占15.6%,有明顯臨床癥狀者占84.4%,主要臨床表現(xiàn)為左上腹脹痛(46.6%)及左上腹腫塊(50.0%)。B超對脾囊腫定位診斷率100.0%,定性診斷率50.0%,CT對脾囊腫定位診斷率100.0%,定性診斷率83.3%[6,7],本研究B超或CT示脾囊腫分別為90.5%和93.4%,鋇餐、X線照片及IVP有助診斷,盡管影像學(xué)檢查陽性率較高,術(shù)前能明確診斷只有78.1%,易誤診為胰腺囊腫(37.2%)及卵巢囊腫(16.9%)等腹部囊性病變(21.9%)。

術(shù)前腹部囊性腫瘤鑒別診斷對決定術(shù)式有積極意義:①脾囊腫:真性和假性囊腫CT表現(xiàn)類似,單發(fā)或多發(fā),多呈大小不等邊界清晰的圓形液性均勻低密度灶,CT值10Hu,囊壁菲薄,少數(shù)囊壁可見孤形鈣化,增強(qiáng)CT病灶內(nèi)部及囊壁無強(qiáng)化。②脾囊性淋巴管瘤:局部淋巴液引流受阻形成囊性擴(kuò)張,CT平掃脾臟增大,內(nèi)見單個或多個液性低密度灶,CT值10～30Hu,邊界清晰或不清晰,病灶內(nèi)可見粗大間隔,增強(qiáng)CT病灶周邊及內(nèi)部粗大間隔可見輕度強(qiáng)化。③脾囊性轉(zhuǎn)移瘤:脾轉(zhuǎn)移瘤相對肝轉(zhuǎn)移瘤少見,病理基礎(chǔ)是腫瘤的液化壞死,CT表現(xiàn)多樣化,無特異性,囊壁較厚且有強(qiáng)化,內(nèi)緣多欠規(guī)則,部分可見壁結(jié)節(jié),典型者呈牛眼征或靶心征。④脾血管瘤囊性變:由毛細(xì)血管或海綿樣擴(kuò)張血管組成,病理基礎(chǔ)是病灶壞死液化,CT平掃脾臟增大或局限性隆起,其內(nèi)低密度占位,內(nèi)緣大多欠規(guī)則,增強(qiáng)CT部分病灶周邊可見中等度強(qiáng)化,偶見周邊明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,中央低密度灶基本無或僅有很輕微強(qiáng)化,延遲期掃描大多數(shù)病灶周邊呈等密度。⑤脾原發(fā)惡性淋巴瘤囊變:很少見,脾臟腫大,脾內(nèi)囊性低密度腫塊,內(nèi)緣不規(guī)則,部分可見分隔,增強(qiáng)掃描多數(shù)病灶周邊可見輕度強(qiáng)化,中央囊性部分無強(qiáng)化,可有脾門及腹膜后淋巴結(jié)腫大[8,9]。最后確診靠術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后石臘病理。

脾臟為人體主要免疫器官,脾臟病變脾功能下降,脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染增加[10-12],因此,脾囊腫較小無自覺癥狀時可影像學(xué)檢查動態(tài)觀察,當(dāng)囊腫較大有自覺癥狀時才手術(shù)治療,成人開腹全脾切除(74.2%)或腹腔鏡下脾囊腫摘除(12.4%)。兒童患者盡可能采用全脾切除附加自體脾片移植或脾部分切除。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周游. 脾囊腫的診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式選擇[J]. 德國醫(yī)學(xué),1989,6(3):155.

[2] 尹有寬,凌喬,吳樹強(qiáng),等. 脾囊腫7例報(bào)告[J]. 上海醫(yī)學(xué),1994,17(5):297.

[3] 吳英杰,金秀然,何三光. 脾囊腫21例報(bào)告[J]. 中國實(shí)用外科雜志,1995,15(9):533.

[4] 徐琳,卞正乾,吳志勇. 原發(fā)性脾腫瘤39例診治分析[J]. 外科理論與實(shí)踐,2007,12(2):130-132.

[5] 許世吾,陳曉軍. 真性脾囊腫的診斷和治療[J]. 腹部外科,2002,15(6):379-380.

[6] 周建平,董明,何怡欣,等. 脾腫瘤56例診治分析[J]. 中國普通外科雜志,2005,14(8):599-601.

[7] Chen LW, Chien RN, Yen CL, et al. Splenic tumor:a clinicopathological study[J]. Int J Clin Pract,2004,58(10):924-927.

[8] 許尚文,曾建華,彭旭紅,等. 脾臟囊性占位性病變的螺旋CT診斷價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(2):153-155.

[9]王田力,何錫芳,鄭英秋. 脾臟腫瘤的CT診斷及鑒別診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(10):1330-1333.

[10] Singer DB. Postsplencctomy sepsis[J]. Persect Paediatr Patthol,1973,1:285.

[11] Holdswoth RJ. Postsplencctomy sepsis and its mortality rate:actual versus perceived risks[J]. Br J Surg,1991,78:1031.

[12] 金慶豐,金唐林,周岳明. 脾切除后并發(fā)兇險(xiǎn)感染的探討(附1258例調(diào)查分析)[J]. 實(shí)用外科雜志,1992,12(10):538-541.

(收稿日期:2009-07-09)