呂 年

[摘要]目的觀察33例老年人結(jié)腸癌急性腸梗阻手術(shù)方式效果。方法采用急診或限期行結(jié)腸癌切除術(shù)及Ⅰ期吻合術(shù)、回腸-結(jié)腸吻合捷徑術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)結(jié)腸造口及Ⅱ期吻合術(shù)、單純造口術(shù)治療33例老年結(jié)腸癌急性腸梗阻患者。結(jié)果急診手術(shù)20例術(shù)后發(fā)生切口感染3例,肺部感染1例,吻合口瘺1例,2例因全身衰竭、中毒性休克病情加重放棄治療離院;擇期手術(shù)13例均痊愈。結(jié)論 老年人結(jié)腸癌急性腸梗阻應(yīng)根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。

[關(guān)鍵詞]老年人; 結(jié)腸癌; 腸梗阻; 手術(shù)治療

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-159-02

老年結(jié)腸癌發(fā)展緩慢,癥狀隱匿,急性腸梗阻是常見的并發(fā)癥。梗阻呈漸進(jìn)性發(fā)展,就診的早晚影響手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的選擇[1]。老年患者常合并不同程度心、肺、代謝性等疾病及營養(yǎng)障礙,正確的圍手術(shù)期處理對患者預(yù)后具有重要意義[2]。本院于2004年1月～2009年4月共收治癌性腸梗阻的患者33例,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組33例中男21例,女12例;年齡60～87歲,平均72.25歲。出現(xiàn)腸梗阻癥狀到就診時間35h～6d。其中,高分化腺癌17例,中分化腺癌7例,低分化腺癌5例,粘液腺癌4例。Dukes分期:B期13例,C期16例,D期4例。主要臨床表現(xiàn):33例患者均有不同程度的腹脹及腹痛,24例伴嘔吐,30例停止排氣,30例有大便次數(shù)增多或腹瀉與便秘交替病史,21例捫及腹部腫塊,16例有不同程度腹膜刺激征;所有病例腹部X片均提示有液氣平面。梗阻部位:左半結(jié)腸及直腸21例,其中乙狀結(jié)腸11例,降結(jié)腸6例,結(jié)腸脾曲4例;右半結(jié)腸12例,其中升結(jié)腸及回盲部共7例,結(jié)腸肝曲3例,右側(cè)橫結(jié)腸2例。合并癥:本組有并存疾病23例,占69.70%;其中糖尿病11例,高血壓13例,慢性支氣管炎、肺氣腫11例,貧血17例,低蛋白血癥16例,冠心病7例,腎功能不全2例。

1.2 治療方法

入院后予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡、抗感染、糾正低蛋白血癥及貧血等常規(guī)治療。13例患者腹痛、腹脹較輕,無明顯的腹膜刺激征,腹部X片僅提示小液氣平面,經(jīng)常規(guī)治療后癥狀減輕,待梗阻解除后,行鋇灌腸、電子結(jié)腸鏡、CT等檢查定位定性后,常規(guī)腸道準(zhǔn)備,并處理相應(yīng)并發(fā)疾病,于5～7d內(nèi)行限期手術(shù)治療。20例患者,常規(guī)治療無明顯緩解,經(jīng)處理相應(yīng)并存疾病后,于入院8～48h內(nèi)行急診手術(shù)。手術(shù)方式見表1。

2 結(jié)果

33例患者中急診手術(shù)20例,發(fā)生切口感染3例、肺部感染1例、Ⅰ期吻合手術(shù)后吻合口瘺1例(均發(fā)生于左半結(jié)腸Ⅰ期吻合),2例因全身衰竭、中毒性休克而死亡,其余病例均病愈出院;限期手術(shù)患者無上述并發(fā)癥發(fā)生,無一例死亡,均病愈出院。

3 討論

腸梗阻是外科常見的急腹癥,癌性腸梗阻治療原則為切除腫瘤、解除梗阻、改善生活質(zhì)量。老年人急性腸梗阻,臨床上并不少見,其中80%是由大腸癌所致[3]。老年人癌性腸梗阻具有以下特點:①病變多見于結(jié)腸,因回盲瓣的存在多為閉襻性低位腸梗阻;②由于患者為老年人反應(yīng)遲鈍,腹部癥狀、體征不明顯,就診較晚。由于病程長,易發(fā)生中毒性休克等并發(fā)癥;③老年患者多合并一些慢性病,造成免疫功能低下,易發(fā)生多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。因此對病程長的老年患者腸梗阻,保守治療無效需急診手術(shù)治療解除梗阻,還要力求簡便、安全、有效。本組就有2例手術(shù)解除梗阻,但解除梗阻時間長,造成毒素吸收、離子紊亂、多臟器功能衰竭而病情加重,放棄治療。

對右半結(jié)腸癌合并急性梗阻的手術(shù)方式,只要術(shù)中減壓滿意,行右半結(jié)腸Ⅰ期切除術(shù),已基本達(dá)成共識[4]。本組12例右半結(jié)腸癌中,Ⅰ期行右半結(jié)腸切除術(shù)8例,占66.67%,無吻合口瘺;4例腫瘤與周圍組織浸潤固定,無法切除,行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

目前對左半結(jié)腸癌的術(shù)式選擇仍有爭論,理由是:①近端腸袢大量糞便積蓄,難以徹底清除;②腸壁不同程度的擴(kuò)張和組織水腫;③內(nèi)環(huán)境紊亂,特別是水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及貧血、低蛋白血癥等,使得左半結(jié)腸癌所致腸梗阻Ⅰ期切除吻合存在較大風(fēng)險[5]。

近年來不斷有文獻(xiàn)報道,左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合的病死率及吻合口瘺的發(fā)生率與右半結(jié)腸癌并無明顯差異,術(shù)中腸道減壓灌洗Ⅰ期切除吻合是安全可行的[6-8],這一觀點亦得到胃腸外科同仁的認(rèn)可,同時也避免了二次手術(shù)給患者帶來的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且也防止一些年老體弱患者難以承受短期內(nèi)再次手術(shù)、喪失手術(shù)時機(jī)。我們的觀點是:老年急性低位腸梗阻患者由于全身各器官功能低下,反應(yīng)遲鈍,因此就診較晚,多數(shù)患者全身情況較差,對手術(shù)耐受力低下,而且術(shù)前無法進(jìn)行有效的腸道準(zhǔn)備,可結(jié)合實際情況,做好圍手術(shù)期處理,特別是術(shù)中的腸道灌洗。我們的具體做法是:游離擬切除腸袢,上鉗、切斷其下端,將其近側(cè)端置于手術(shù)床邊的塑料袋并固定,松開腸鉗,腸內(nèi)容物自由流入袋內(nèi),必要時雙手?jǐn)D壓膨脹的腸袢由近至遠(yuǎn),由小腸向大腸排空,切斷擬切除腸袢上端,移去切除腸管,近端予以絡(luò)合碘和甲硝唑分別灌洗。本組21例中有13例采用了這種方法,僅有3例切口感染、1例腸瘺。因此要掌握好左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)適應(yīng)證,并注意把握以下重點環(huán)節(jié):①患者全身情況良好,能耐受腫瘤切除;②梗阻時間短,腸管水腫輕,腸管吻合端血供良好;③術(shù)中腸道清潔滿意,吻合時做到“上要空、口要正、下要通”;④術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,避免腹腔感染的發(fā)生;⑤吻合口附近放置引流,肛門排氣后拔除。

但對于不符合條件,全身情況較差,重度貧血、低蛋白血癥和心肺等重要臟器合并病變、腸壁水腫明顯者,手術(shù)宜簡便、快速、有效、安全。一般不主張勉強(qiáng)行Ⅰ期切除吻合術(shù),多數(shù)作者建議行Ⅰ期根治性腫瘤切除、遠(yuǎn)近端結(jié)腸造口[9]。這樣既達(dá)到及時根治性切除腫瘤、解除腸梗阻的目的,又避免了吻合口漏的危險。病情許可時,可Ⅱ期手術(shù)關(guān)閉造口,重建腸道連續(xù)性。本組有4例采用了這種方法,均平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。因此筆者認(rèn)為老年癌性腸梗阻,Ⅰ期切除吻合是切除腫瘤、解除梗阻癥狀、改善生活質(zhì)量的理想手術(shù)方案,對于全身情況差、梗阻時間長的老年患者,手術(shù)應(yīng)以簡單、迅速、安全、有效為宜。

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(收稿日期:2009-06-23)