于宏偉 姜 楠 劉晉紅

[摘要] 目的 利用大組織切片技術(shù)對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行觀察,并分析與臨床病理特征的關(guān)系。方法 將2005年6月～2008年12月的148例行全直腸系膜切除術(shù)的直腸癌患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組76例采用大組織切片技術(shù),對照組72例采用傳統(tǒng)病理技術(shù),對比研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,并對影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理因素進(jìn)行分析。結(jié)果 試驗(yàn)組平均檢出淋巴結(jié)(16.8±3.9)枚,陽性淋巴結(jié)(2.3±3.6)枚,對照組平均檢出淋巴結(jié)(10.7±2.1)枚,陽性淋巴結(jié)(1.1±2.1)枚,差異均存在在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.932,P=0.000;t=2.339,P=0.021)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)試驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.049,P=0.298),對照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.762,P=0.000)。不同大體分型、腫瘤直徑、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同(χ2=12.979,P=0.002;χ2=5.543,P=0.020;χ2=8.096,P=0.044;χ2=11.478,P=0.006;χ2=9.377,P=0.009)。結(jié)論 大組織切片技術(shù)能較好的研究直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與大體分型、腫瘤直徑、累及腸壁周徑程度、T分期及分化程度存在相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 直腸腫瘤; 淋巴轉(zhuǎn)移; 病理學(xué)

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-03-03

Large Slice Technique for Lymph Node Metastasis ofRectal Cancer

YU Hongwei1 JIANG Nan2 LIU Jinhong3

1.Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Mudanjiang 157001,China;2.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China;3.Department of Pathology,the First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the mesorectal lymph node metastasis of rectal cancer by the large slice technique and to identify the correlation of the metastasis with clinicopathological characteristics. MethodsFrom June 2005 to Nov 2008,148 patients with rectal cancer who underwent total mesorectal excision were randomly divided into two groups,trail group(n=76) and control group(n=72). The trail group was examined by the large slice technique,the control group was examined by the traditional pathological methods,and lymph nodes metastasis was compared between two groups. Possible influencing clinicopathological factors were also analyzed. ResultsThe number of the lymph nodes detected from the trail group was 16.8±3.9 and that of the positive lymph nodes was(2.3±3.6),while the number of the lymph nodes of the control group was(10.7±2.1) and that of the positive nodes was(1.1±2.1),with a significant difference between two groups(t=11.932,P=0.000;t=2.339,P=0.021). There was no significant difference in the harvested lymph nodes between the patients with and without lymph node metastasis in trail group(t=1.049,P=0.298),with a significant difference in the control group(t=5.762,P=0.000). Massive type,tumor diameter,involvement extent of perimeter,T staging and differentiating degree were proved to be independent factors influencing the lymph node metastasis in rectal cancer(χ2=12.979,P= 0.002;χ2=5.543,P=0.020;χ2=8.096,P=0.044;χ2=11.478,P=0.006;χ2=9.377,P=0.009). ConclusionThe large slice technique can be well used to study the lymph node metastasis of rectal carcinoma. Lymph node metastasis of rectal cancer has a significant correlation with massive type,tumor diameter,involvement extent of perimeter,T staging and differentiation.

[Key words]Rectal neoplasm; Lymphatic metastasis; Pathology

獲取直腸癌淋巴結(jié)包含傳統(tǒng)方法以及溶脂法等[1],但均不能觀察直腸系膜浸潤程度、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及環(huán)周切緣狀態(tài),大組織切片技術(shù)[2]不僅能夠明確這些情況,而且能夠獲得淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,本文探討利用該技術(shù)獲取直腸癌淋巴結(jié)的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科2005年6月～2008年12月同一醫(yī)師完成的直腸癌根治性切除手術(shù)患者148例,其中男性84例,女性64例,年齡17～82歲,中位數(shù)59歲,腫瘤距齒狀線0～10cm,所有患者均照全直腸系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)切除。隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組76例,利用大組織切片病理技術(shù)檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對照組72例,通過傳統(tǒng)病理技術(shù)檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、腫瘤T分期、手術(shù)方式上均無區(qū)別。見表1。

1.2 研究方法

觀察標(biāo)本直腸系膜是否完整,不完整者排除。試驗(yàn)組通過大組織切片病理技術(shù)觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;自腸系膜下動(dòng)脈注入100g/L甲醛150～200mL,腸腔內(nèi)塞入適量棉球以保持自然擴(kuò)張,置入100g/L甲醛2000mL 48～72h;自遠(yuǎn)端起每間隔1cm厚度進(jìn)行橫切面取材,切片逐步脫水脫脂,火棉膠固定,AO滑動(dòng)式切片機(jī)15～20μm厚度切片,蘇木精——伊紅染色;由病理科醫(yī)生行組織細(xì)胞學(xué)觀察,除一般病理學(xué)檢查外,重點(diǎn)觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對照組按傳統(tǒng)病理方法檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12. 0軟件完成,樣本均數(shù)比較行t 檢驗(yàn)或方差分析,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素間關(guān)系行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

試驗(yàn)組46.1%(35/76)的患者存在陽性淋巴結(jié),共檢出淋巴結(jié)1277枚,平均每例16.8枚;171枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,陽性率13.4%。對照組34.7%(25/72)的患者存在陽性淋巴結(jié),共檢出淋巴結(jié)770枚,平均每例10.7枚;81枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,陽性率10.5%。兩組病例在檢出淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、直腸系膜淋巴結(jié)數(shù)、直腸系膜陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤旁淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤旁陽性淋巴結(jié)數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中央群淋巴結(jié)數(shù)、中央群陽性淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

試驗(yàn)組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,各組淋巴結(jié)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)數(shù)分別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而中央群淋巴結(jié)檢出個(gè)數(shù)在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

試驗(yàn)組中央群、直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;各組陽性淋巴結(jié)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩兩比較發(fā)現(xiàn)中央群陽性淋巴結(jié)數(shù)與另外兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。3例患者各組均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例患者直腸系膜和腫瘤旁淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移但中央群淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移。

2.2 直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系

大組織切片技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),不同的大體分型、腫瘤直徑(≥5 cm與<5cm)、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、距齒狀線距離、腫瘤位置、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)。見表4。

3 討論

多因素分析認(rèn)為淋巴結(jié)是影響直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素之一[3],而不同的檢查方法檢出淋巴結(jié)的平均個(gè)數(shù)又存在不同[2]。Baxter等[4]報(bào)道常規(guī)病理淋巴結(jié)檢出的中位數(shù)是9,只有37%的患者檢出12個(gè)或更多淋巴結(jié);本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)病理技術(shù)檢出淋巴結(jié)的平均個(gè)數(shù)為10.7枚,通過大組織切片技術(shù)檢出淋巴結(jié)達(dá)16.8個(gè),在檢出淋巴結(jié)數(shù)量方面具有優(yōu)勢。脂肪清除法雖然能夠增加淋巴結(jié)的檢出率,但其不能判斷環(huán)周切緣的狀態(tài),損失了影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),大組織切片技術(shù)檢出的直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)比傳統(tǒng)病理技術(shù)多,而中央群淋巴結(jié)數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù)無差異,其可能的原因是,中央群淋巴結(jié)位于腸系膜下動(dòng)脈根部,位置固定且個(gè)數(shù)較少,兩種技術(shù)都可以較好的檢出,而直腸系膜及腫瘤旁淋巴結(jié)位置相對不定且個(gè)數(shù)較多,傳統(tǒng)病理技術(shù)在解剖標(biāo)本時(shí)難以全面的檢出淋巴結(jié),而大組織切片技術(shù)通過對多個(gè)橫切片標(biāo)本的觀察,可以較全面的檢出淋巴結(jié)。

相關(guān)研究表明,結(jié)直腸癌術(shù)中提供淋巴結(jié)<15枚與≥15枚,淋巴結(jié)陽性率分別為22%和85%,提示患者可能因淋巴結(jié)檢出較少而導(dǎo)致N分期偏低。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大組織切片技術(shù)獲得的淋巴結(jié)數(shù)在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例間無差異,而傳統(tǒng)病理技術(shù)組有無淋巴轉(zhuǎn)移的病例檢出的淋巴結(jié)總數(shù)存在差異,也表明傳統(tǒng)技術(shù)組部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例可能是因?yàn)槁z陽性淋巴結(jié)所致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),大組織切片技術(shù)獲得的各組淋巴結(jié)數(shù)在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例間均無差異,而傳統(tǒng)病理技術(shù)有無淋巴轉(zhuǎn)移的病例檢出的直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)數(shù)存在差異,也進(jìn)一步說明了傳統(tǒng)病理技術(shù)可能會(huì)因漏檢直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)而導(dǎo)致陽性率偏低、N分期過低,大組織切片技術(shù)對直腸系膜、腫瘤旁淋巴結(jié)的檢出優(yōu)于傳統(tǒng)病理技術(shù)。

通過大組織切片技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),直腸系膜淋巴結(jié)最多,腫瘤旁淋巴結(jié)較多,中央群淋巴結(jié)最少,這與解剖結(jié)構(gòu)及淋巴回流有較大的關(guān)系。直腸系膜與腫瘤旁淋巴結(jié)陽性數(shù)無差異,但其與中央群陽性淋巴結(jié)數(shù)存在差異,說明直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更易發(fā)生在腫瘤旁與直腸系膜。但尚有1例患者發(fā)生了“跳躍轉(zhuǎn)移”,腫瘤旁和直腸系膜淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,但中央群卻發(fā)現(xiàn)了陽性淋巴結(jié),這提示手術(shù)時(shí)應(yīng)該保證系膜根部淋巴結(jié)的清掃。

本研究發(fā)現(xiàn),直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大體分型、直徑、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度有關(guān)。本文對腫瘤累及腸壁周徑的程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)也是相關(guān)因素,原因是累及腸壁周徑的多少也從另一方面說明了腫瘤的大小;本研究還發(fā)現(xiàn),直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的位置(前壁、側(cè)壁或后壁)無關(guān);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與體質(zhì)指數(shù)無關(guān),肥胖的患者并不會(huì)因?yàn)橹蹦c系膜肥厚而出現(xiàn)更多的陽性淋巴結(jié),而以往對這方面的研究也不多。

綜上所述,直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與諸多因素相關(guān),轉(zhuǎn)移率較高,應(yīng)利用合理的技術(shù)獲取盡可能多的淋巴結(jié),以保證分期的準(zhǔn)確性;大組織切片技術(shù)是較合適的方法之一,但工作量相對較大限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。

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(收稿日期:2009-10-15)