馬小蘭

[摘要] 目的:探討重癥急性胰腺炎外科治療術(shù)后護(hù)理的效果。方法:回顧性總結(jié)了68例重癥急性胰腺炎患者的術(shù)后護(hù)理,包括心理護(hù)理,引流管護(hù)理,健康教育等。結(jié)果:68例重癥急性胰腺炎均全部治愈,無(wú)一例出現(xiàn)腹痛、腹瀉。結(jié)論:重癥急性胰腺炎術(shù)后各種引流管的護(hù)理是SAP患者術(shù)后康復(fù)的重要措施之一。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎;術(shù)后;引流管;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R322.4+91 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-107-02

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是胰腺伴有出血、壞死的急性炎性病變,為高危急腹癥之一,其并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高[1]。臨床以急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血尿淀粉酶增高等為特點(diǎn),多見(jiàn)于青壯年,一般女性多于男性。我院2006年2月~2008年6月收治急性胰腺炎患者32例,經(jīng)治療與護(hù)理,療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例SAP患者中,其中男36例,女32例,年齡32～76歲,平均(51.6±5.2)歲。膽源性急性胰腺炎38例,非膽源性急性胰腺炎30例?；颊咂鸩r(shí)均有劇烈上腹痛、腹脹、腹部壓痛及反跳痛等臨床表現(xiàn)。入院24 h 內(nèi)68例均有血、尿淀粉酶升高,其中血糖高于11.1 mmol/L 40例,血鈣低于2 mmol/L 16例。發(fā)病至入院時(shí)間為6～48 h,68例為發(fā)病24 h內(nèi)入院。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡經(jīng)過(guò)鑒別診斷為急性胰腺炎,且具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)者,即可診斷為重癥。①血、尿淀粉酶升高(>500蘇氏單位)或突然下降到正常,但病情惡化;②血性腹水,其中淀粉酶增高(>1 500蘇氏單位);③難復(fù)性休克;④B超或CT檢查顯示胰腺腫大,質(zhì)不均,胰外有浸潤(rùn)[2]。

1.3 治療方法

入院后即禁飲食,胃腸減壓,疼痛者給解痙靈、布桂嗪或哌替啶肌注,奧美拉唑或法莫替丁抑酸,善寧25 μg/h持續(xù)24 h泵入,烏司他丁10～15 U入液靜滴,2～3種抗生素抗感染,根據(jù)病情輕重逐步給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

68例SAP患者均全部治愈出院,無(wú)一例出現(xiàn)腹痛,腹瀉。

3 護(hù)理

3.1 心理干預(yù)

SAP病情兇險(xiǎn),患者會(huì)出現(xiàn)恐慌、失敗感和無(wú)助感,情緒不穩(wěn)定,形成一種緊張不安、焦慮狀態(tài),急性應(yīng)激又可引起神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能失調(diào),影響機(jī)體身心康復(fù)。因此,護(hù)理人員應(yīng)早期進(jìn)行心理干預(yù),合理疏導(dǎo),講解有關(guān)疾病的知識(shí),同類疾病的轉(zhuǎn)歸,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,置管的目的、優(yōu)點(diǎn),取得患者的理解、配合,在行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)隨時(shí)聽(tīng)取患者的感受,了解其心理需求,并解釋營(yíng)養(yǎng)改善與病情好轉(zhuǎn)的一致性,使患者產(chǎn)生信任感,充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性,積極配合治療。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,如口腔護(hù)理、五官護(hù)理、泌尿系護(hù)理,嚴(yán)防細(xì)菌通過(guò)腔道增加感染機(jī)會(huì)。應(yīng)經(jīng)常協(xié)助患者翻身、拍背,防止肺部感染和壓瘡發(fā)生。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作原則,避免醫(yī)源性感染,定期化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)、肝功能、腎功能,血、尿、痰及引流液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)[3],及時(shí)選用有效抗生素及抗真菌藥物,防止細(xì)菌和真菌感染。①嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化,當(dāng)脈搏大于或等于100/min、收縮壓≤80 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)、脈壓差≤20 mmHg提示血容量不足和休克,此時(shí),需要積極抗休克治療。②體溫曲線的觀察:體溫超過(guò)39℃或持續(xù)低熱說(shuō)明有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,主動(dòng)向醫(yī)生反映,提高重視。③呼吸情況:注意呼吸頻率和深度,呼吸困難者予吸氧,呼吸頻率≥30/min,應(yīng)警惕肺部感染,防止ARDS的發(fā)生。④尿量及24 h出入量的觀察:護(hù)理上需要準(zhǔn)確記錄24 h出入量并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量,低血容量時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路,保證尿量在30 ml/h以上,及時(shí)了解腎功能,防止急性腎功能衰竭。⑤加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè):及早糾正休克及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰外病變和全身病變。

3.3 各引流管的觀察及護(hù)理

3.3.1胰床引流管及腹腔引流管的護(hù)理 術(shù)后用沖洗液(生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬(wàn)單位+甲硝唑250 ml)行胰床灌洗、引流,是治療重癥胰腺炎的主要環(huán)節(jié),有效地沖洗能清除胰腺壞死組織,防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生。①了解雙管在腹腔內(nèi)的位置,做到心中有數(shù)。②連接好注水管與吸水管,保證注入液體有效地吸出,以免腹膜吸收產(chǎn)生水鈉潴留。③灌洗溫度在39℃左右,特別是冬季,防止冷刺激誘發(fā)寒戰(zhàn)。④防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生,尤其在變換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。⑤準(zhǔn)確記錄灌洗量(每日2～3次間斷沖洗,每天2 500～3 500 ml)與引出量,密切觀察引流液的顏色。⑥沖洗過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征,若有呼吸急促,脈搏細(xì)速,血壓下降等異?，F(xiàn)象,立即暫停沖洗。⑦保護(hù)引流管周圍皮膚。

3.3.2胃管及膽道引流管的護(hù)理 保證兩管通暢,準(zhǔn)確記錄出入量。使引流保持在最佳狀態(tài),細(xì)致觀察引流的顏色與量,同時(shí)要看護(hù)好患者,防止誤把引流管拔掉。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持

重癥胰腺炎時(shí),禁食時(shí)間長(zhǎng),機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),同時(shí)由于大量消化液的丟失,如無(wú)合理的營(yíng)養(yǎng)支持,必將使患者病情惡化,降低機(jī)體的抵抗力,影響康復(fù),因此,營(yíng)養(yǎng)支持是一切治療的基礎(chǔ)。一般采取中心靜脈途徑持續(xù)均勻輸入全營(yíng)養(yǎng)混合液,即TPN時(shí)間為7~14 d[4],或根據(jù)病情延長(zhǎng),TPN期間應(yīng)嚴(yán)格按照TPN護(hù)理常規(guī)及中心靜脈置管護(hù)理常規(guī),防止并發(fā)癥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn),胃腸功能基本恢復(fù),血尿淀粉酶穩(wěn)定后,即可以循序漸進(jìn)地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(多用能全力)。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意保持管道通暢,定時(shí)給予少量溫開(kāi)水或鹽水沖洗,遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由慢到快的原則,逐漸達(dá)到患者所需要的量及濃度要求,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者腹部癥狀及體征,患者可能因?yàn)槲詹涣级霈F(xiàn)腹瀉,多為自限性,此時(shí)不必停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如果能量不足,可以輔以腸外營(yíng)養(yǎng),并最終過(guò)渡到經(jīng)口飲食。

3.5 健康指導(dǎo)員

①保持良好的心態(tài),正確對(duì)待疾病;②注意飲食衛(wèi)生,禁食煙酒等刺激的食物,控制脂肪和淀粉的攝入量,避免暴飲暴食;③勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì);④保持室內(nèi)空氣流通;⑤定期復(fù)查,遵醫(yī)囑服藥,注意禁忌證。

4 討論

重癥急性胰腺炎時(shí),胰腺組織細(xì)胞充血、水腫、壞死,微循環(huán)障礙,胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲,刺激和釋放炎性介質(zhì),加之應(yīng)激狀態(tài),腸道缺血缺氧,腸黏膜屏障損傷,易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào),細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán),誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。所以及早治療并給予相應(yīng)護(hù)理,對(duì)于減少胰腺分泌,避免對(duì)胰腺的刺激,防止并發(fā)癥十分重要。資料顯示,術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理可有效預(yù)防腹部感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示,本組大多數(shù)患者住院30 d左右治愈出院,說(shuō)明加強(qiáng)引流管SAP術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王水蓮.急性重癥胰腺炎患者術(shù)后引流管的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(3):776-777.

[2]崔衛(wèi)寧,郭曉東.25例重癥急性胰腺炎的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(23):3524.

[3]郝艷軍,鄭長(zhǎng)青.重癥急性胰腺炎內(nèi)科綜合治療的護(hù)理55例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5):10-11.

[4]蔣婧.急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分期應(yīng)用的護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2002,9(3):191-192.

(收稿日期:2009-04-30)