吳方苑　賀雙奇　陸素平

[摘要] 目的:探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)院內(nèi)感染的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策。方法:回顧性調(diào)查分析廣東省茂名市人民醫(yī)院2006年1月～2008年12月ICU患者醫(yī)院感染情況。結(jié)果:84例ICU醫(yī)院感染患者中以老年患者居多;以下呼吸道、泌尿道、深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染為多見(jiàn);基礎(chǔ)疾病以損傷性疾病、腦血管疾病、消化道疾病及COPD為主;而院內(nèi)感染發(fā)生與患者建立人工氣道、插入性操作、機(jī)體抵抗力下降、抗生素不合理的應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員缺乏交叉感染防范意識(shí)等有關(guān)。結(jié)論:加強(qiáng)ICU病室管理,改善環(huán)境,規(guī)范落實(shí)各管道護(hù)理,認(rèn)真遵守?zé)o菌操作原則,強(qiáng)化洗手觀念,提高患者機(jī)體抵抗力,合理應(yīng)用抗生素等是控制ICU醫(yī)院感染的有效護(hù)理對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;醫(yī)院感染;護(hù)理干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-042-02

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)完備的醫(yī)療設(shè)施和專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)技術(shù)力量,對(duì)成功救治危重患者起到了十分重要的作用,但患者醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生,使患者病情進(jìn)一步加重,延緩了治療進(jìn)程,增加了搶救難度,甚至最終導(dǎo)致?lián)尵鹊氖?。因此預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染十分重要。本文通過(guò)對(duì)2006年1月～2008年12月我院ICU醫(yī)院感染的84例病例進(jìn)行回顧性分析,找出醫(yī)院感染的常見(jiàn)原因,以探討控制ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月～2008年12月我院ICU收住患者1 102例,發(fā)生醫(yī)院感染84例,感染率為7.6%,男68例,女16例,年齡18～90歲,其中60歲以上61例,占72.6%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 方法

所有資料采用回顧性調(diào)查方法。

2 結(jié)果

醫(yī)院感染的患者發(fā)生年齡在60歲以上達(dá)72.6%,醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主,基礎(chǔ)疾病情況以腦血管疾病、損傷性疾病居多,其次為COPD急性加重患者,致病菌以真菌及革蘭陰性桿菌多。

3 討論

3.1 醫(yī)院感染的發(fā)生與患者年齡的關(guān)系

表1顯示,我院ICU發(fā)生醫(yī)院感染的患者中,年齡在60歲以上達(dá)72.6%,因老年人隨著年齡的增長(zhǎng),大多伴有慢性疾病,如肺氣腫、肺心病、冠心病、糖尿病等,心肺功能受損,肺部氣體交換障礙,加上老年人身體各臟器功能退化,機(jī)體防御機(jī)制嚴(yán)重?fù)p害,抵抗力差,易發(fā)生醫(yī)院感染。

3.2 醫(yī)院感染以下呼吸道為主

表2顯示,ICU醫(yī)院感染的發(fā)生部位以下呼吸道為主,達(dá)42.9%,其次為泌尿道感染達(dá)27.3%,與文獻(xiàn)報(bào)道[1]相似。表3顯示,在基礎(chǔ)疾病中,以腦血管疾病、損傷性疾病患者的感染率最高,分別占30.9%和23.8%,呼吸系統(tǒng)疾病的患者感染率為19.0%。在危重患者搶救過(guò)程中,患者常需要建立人工氣道和機(jī)械通氣,在人工氣道護(hù)理,呼吸機(jī)管道消毒方面不到位,是直接導(dǎo)致肺部感染的原因。另外,我國(guó)醫(yī)院內(nèi)尿道感染在醫(yī)院感染構(gòu)成比占10%,插尿管和留置尿管是尿路感染的直接原因,尿路感染還和留置尿管時(shí)間密切相關(guān),有研究表明[2],留置尿管時(shí)間越長(zhǎng),尿道感染的發(fā)生率就越高,留置尿管超過(guò)2周尿路感染達(dá)50%,而留置尿管超過(guò)21 d的患者,尿路感染幾乎達(dá)到100%。本研究發(fā)現(xiàn),深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染占醫(yī)院感染的14.3%,比相關(guān)報(bào)道要高;可能與本組病例深靜脈置管時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。國(guó)外報(bào)道:一般導(dǎo)管放置超過(guò)72 h后,每增加1 d,感染率增加1%～2%,5～7 d為高峰期。另外,本組患者均通過(guò)深靜脈行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療,據(jù)報(bào)道[3]輸注TPN者導(dǎo)管內(nèi)溶質(zhì)含量高,易引起溶質(zhì)黏附于導(dǎo)管壁,容易堵塞管腔,堵塞管腔和血栓性靜脈炎使細(xì)菌感染更易發(fā)生。

3.3 藥物使用與感染

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU患者抗生素使用率達(dá)79.1%,而臨床上甚至比這更高,大量廣譜抗生素治療,造成人體菌群失調(diào),因?yàn)檎婢纳L(zhǎng)繁殖與環(huán)境有很大關(guān)系,易導(dǎo)致二重真菌感染。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 嚴(yán)格執(zhí)行病室消毒隔離制度

嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作和認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的有效而可行措施,每天進(jìn)行空氣通風(fēng),用空氣凈化器進(jìn)行室內(nèi)空氣凈化消毒,切實(shí)做好地面、物品表面清潔及床單位終末消毒工作,特別做好吸引、吸氧管道的更換消毒;定期行相關(guān)微生物檢測(cè),如每月做病室空氣培養(yǎng)、醫(yī)護(hù)人員手及物品表面的菌落檢測(cè),每季行呼吸機(jī)管道及濕化器液體培養(yǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),采取有效措施;對(duì)傳染性的感染患者和抵抗力低的患者安排在單間,門(mén)外做好隔離標(biāo)記,醫(yī)護(hù)人員做好相應(yīng)的隔離措施。合理控制家屬探視,凡進(jìn)入ICU者必須穿規(guī)定工作服、換鞋、戴好帽子和口罩。

4.1.1 認(rèn)真落實(shí)人工氣道護(hù)理及呼吸機(jī)管道的維護(hù) 做到適時(shí)吸痰,培養(yǎng)護(hù)士待氣管如血管的概念[4],嚴(yán)格無(wú)菌操作,在吸痰前后認(rèn)真洗手,使用一次性吸痰管,氣吸痰動(dòng)作輕柔,選擇合適的吸引壓力和吸痰管,避免損傷氣道黏膜。

4.1.2 進(jìn)行導(dǎo)尿操作 嚴(yán)格無(wú)菌操作,動(dòng)作輕柔,防止損傷尿道黏膜,保持集尿管路系統(tǒng)的密閉性,早晚會(huì)陰護(hù)理,隨時(shí)保持會(huì)陰部、尿道口清潔,定期做尿培養(yǎng)、更換尿管,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用相應(yīng)藥物,條件允許情況下盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。

4.1.3 中心靜脈置管部位 更換敷料間隔時(shí)間與感染率有密切關(guān)系,建議對(duì)ICU患者每24小時(shí)更換敷貼1次[5],盡量縮短留置導(dǎo)管時(shí)間,密切觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫熱痛和全身癥狀,如發(fā)熱、白細(xì)胞升高等,如有炎癥出現(xiàn)時(shí)及時(shí)拔管并取導(dǎo)管的皮下段行細(xì)菌培養(yǎng)。

4.2加強(qiáng)護(hù)理管理,使各項(xiàng)護(hù)理落到實(shí)處

有報(bào)道[6],口腔護(hù)理的質(zhì)量直接與呼吸道感染密切相關(guān),因此對(duì)口腔護(hù)理要有足夠的重視,每天至少2次,氣管插管超過(guò)12 h以上者,口腔護(hù)理最好每隔8 h 1次。加強(qiáng)人工氣道護(hù)理,保持呼吸道通暢,按病情定時(shí)為患者翻身、拍背、濕化、吸痰,使痰液及時(shí)充分排出;呼吸機(jī)外管道嚴(yán)格消毒,濕化器的無(wú)菌蒸餾水每天更換,呼吸機(jī)使用過(guò)程中的冷凝水是細(xì)菌繁殖的主要場(chǎng)所,與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān),及時(shí)和正確處理集水瓶及管道中的冷凝水尤顯重要;呼吸機(jī)接人工氣道的延長(zhǎng)管及接頭易污染隨時(shí)更換,呼吸機(jī)管道3～7 d更換,如遇患者痰多、管道污染嚴(yán)重者增加更換頻次,以保證呼吸機(jī)管道的安全使用。

4.3 提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院感染的防范意識(shí)

組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn),使每個(gè)人都能認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)院感染的重要性,嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度,有關(guān)調(diào)查研究顯示,醫(yī)護(hù)人員手的污染率高,有時(shí)可高達(dá)50%,臨床實(shí)踐中[7],接觸患者后的洗手率遠(yuǎn)高于接觸患者前及接觸物品后的洗手率,這說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng),但保護(hù)他人及預(yù)防交叉感染的意識(shí)較差,因此督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)七步洗手法,每次操作前后均正確有效地洗手很重要[8],文獻(xiàn)報(bào)道[9]醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌致醫(yī)院感染約占30%,而正確有效地洗手可祛除99%手上的暫住菌。

4.4 合理使用抗生素

較長(zhǎng)時(shí)間不合理使用抗生素是導(dǎo)致真菌感染的原因之一,真菌感染主要發(fā)生在呼吸道,這與ICU的患者氣管插管或氣管切開(kāi)喪失呼吸屏障功能及吸痰等操作有關(guān)[10],所以正確掌握抗生素使用指征,根據(jù)患者血液、痰的藥敏選擇敏感抗生素,并及時(shí)停藥,防止二重感染及耐藥菌產(chǎn)生。

ICU醫(yī)院感染,以呼吸道感染為主,以腦血管疾病、損傷性疾病患者感染率高,由于ICU患者病情較危重,臥床時(shí)間長(zhǎng),患者大多數(shù)處于昏迷狀態(tài),呼吸道分泌物排出困難,全身營(yíng)養(yǎng)狀況差,身體抵抗力低,這些都為細(xì)菌的滋生繁殖提供了有利條件,為防止醫(yī)院感染的發(fā)生,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)病室環(huán)境監(jiān)測(cè),合理配置醫(yī)護(hù)人員,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,合理使用抗生素,以降低醫(yī)院感染發(fā)生,提高危重患者搶救成功率。

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(收稿日期:2009-06-08)