史靜琳

[摘要] 目的 觀察復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床效果。方法 對(duì)21例(25只眼)青光眼施行復(fù)合式小梁切除術(shù)(小梁切除術(shù)+前房穿刺+絲裂霉素C+鞏膜瓣可調(diào)縫線),觀察術(shù)后前房、視力、眼壓、濾過泡及其他并發(fā)癥的情況。結(jié)果 術(shù)后淺前房、低眼壓、視力下降等并發(fā)癥減少,臨床效果滿意。結(jié)論 復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼安全性高,術(shù)后并發(fā)癥少,提高手術(shù)的成功率,療效確切,是一種值得推廣且安全有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)合式小梁切除術(shù); 青光眼; 療效

[中圖分類號(hào)] R775 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-142-02

青光眼是一種常見的致盲性眼病。小梁切除術(shù)是目前治療青光眼最常用的手術(shù)方式,在臨床被廣泛接受,但因術(shù)后早期易發(fā)生淺前房、低眼壓及手術(shù)后期的濾道阻塞、濾泡瘢痕化而可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。大同市煤炭工業(yè)職工醫(yī)院自2003年采用小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C(MMC)及可拆除調(diào)整縫線的復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼,減少了術(shù)后并發(fā)癥,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

大同市煤炭工業(yè)職工醫(yī)院眼科選擇2003年2月～2007年12月確診的青光眼患者中行復(fù)合式小梁切除術(shù)者共21例(25眼),男10例,女11例;年齡25～73歲,平均50歲;其中閉角型青光眼15眼、開角型青光眼6眼;視力為光感～0.4者19眼,0.5以上者9眼;術(shù)前眼壓15～45mmHg。

1.2 手術(shù)方法

采用球后麻醉及筋膜下浸潤(rùn)麻醉,固定上直肌,在鼻上方角膜緣做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,一般選擇在12點(diǎn)處做一淺層鞏膜瓣,大小為4mm×5mm,厚度約1/2鞏膜厚;用浸有0.2mg/mL、大小為4mm×4mm的MMC棉片置于結(jié)膜和鞏膜之間或放在鞏膜瓣下3～4min,取出棉片后,立即用約150mL平衡鹽溶液反沖洗鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下及角膜,顳側(cè)透明角膜作前房刺口備用。切除約2mm×1mm角膜小梁組織及稍大于小梁切口的周邊虹膜?；貜?fù)鞏膜瓣后采用10-0尼龍線間縫合鞏膜瓣兩角2針,鞏膜瓣兩側(cè)切口邊緣各縫合1針可拆除的外置調(diào)節(jié)縫線。經(jīng)預(yù)置前房穿刺口緩緩注入平衡鹽溶液恢復(fù)前房,根據(jù)房水濾過情況,調(diào)整縫線的松緊和數(shù)量,直至產(chǎn)生適度房水濾過。分層原位縫合眼球筋膜球結(jié)膜。再次從前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房,仔細(xì)檢查濾過泡隆起形態(tài)、前房深度恢復(fù)情況、眼壓高低及結(jié)膜瓣有無滲漏。術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U地塞米松1mg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第一天開放術(shù)眼,并予抗生素及皮質(zhì)類固醇眼藥水點(diǎn)眼,1次/2h,予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳1次,觀察前房、眼壓、濾過泡、視力等情況。滴眼液連用3～4周,術(shù)后鞏膜瓣外露縫線拆除的時(shí)機(jī):若術(shù)前3～4d眼壓在14.6～20.6mmHg(1mmHg= 0.133kPa),前房恢復(fù)正常,濾過泡平坦,首先行眼球按摩,按摩濾過泡隆起或前房變淺,即應(yīng)停止。若術(shù)后眼壓超20.6mmHg或經(jīng)濾過泡按摩無效者,在裂隙燈下先拆除1根可調(diào)節(jié)縫線并按摩,如濾過泡隆起且眼壓下降,則2d后再拆除另1根。如先拆除1根縫線后濾過泡仍未建立,則同時(shí)拆除另1根縫線;如拆除兩根外露縫線后濾泡仍未建立(眼壓超過20.6mmHg),則行激光斷線[1]。

2 結(jié)果

2.1 前房

術(shù)后第一天25眼全部前房形成;第二天有2眼發(fā)生淺前房,占8%,主要是因?yàn)闉V過過強(qiáng),經(jīng)調(diào)整鞏膜縫線后當(dāng)日前房恢復(fù)正常。

2.2 視力

術(shù)后視力提高1～3行10眼(占40%)、視力不變14眼(占56%)、視力下降2～3行1眼(占4%)。

2.3 眼壓

術(shù)后1周內(nèi)有23眼眼壓在6～17mmHg;2眼眼壓≥18mmHg,經(jīng)拆除調(diào)整縫線后眼壓降為10～15mmHg。1個(gè)月后23眼眼壓維持在12～18mmHg,有2眼眼壓≥21mmHg,經(jīng)給予眼球按摩,眼壓降至16～20mmHg。術(shù)后隨訪24個(gè)月中,有1眼眼壓≥21mmHg,經(jīng)給予抗青光眼藥物噻嗎心安滴眼液點(diǎn)眼,眼壓恢復(fù)正常。

2.4 濾過泡

按Kronfeld法,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型3眼,Ⅱ型彌散扁平型21眼,Ⅲ型為瘢痕型0眼,Ⅳ型為包裹型1眼。

2.5 其他并發(fā)癥

術(shù)后前房出血1眼,經(jīng)藥物對(duì)癥治療1周后消退。

3 討論

小梁切除術(shù)是目前應(yīng)用最多最廣的一種抗青光眼濾過手術(shù),降眼壓效果肯定,近幾年隨著抗代謝藥物和鞏膜瓣可松解縫線技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,成為近代改良青光眼濾過手術(shù)的新趨勢(shì)[2,3],小梁切除術(shù)實(shí)際已成為一種復(fù)合性手術(shù),正是因?yàn)檫@種復(fù)合性手術(shù)的出現(xiàn)才減少了許多傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥,提高了手術(shù)的成功率。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)常見的并發(fā)癥為術(shù)后早期濾過強(qiáng),易造成淺前房及低眼壓,傳統(tǒng)小梁切除術(shù),術(shù)后淺前房發(fā)生率高,國(guó)內(nèi)有報(bào)道為16.4%[4],而本組病例淺前房發(fā)生率僅為5.9%,明顯降低。此種情況如不能及時(shí)糾正則可造成角膜內(nèi)皮失代償、周邊虹膜前粘連而致房角關(guān)閉,更嚴(yán)重的是引發(fā)虹膜睫狀體炎、并發(fā)性白內(nèi)障、脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫等,從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。手術(shù)后期濾過泡的瘢痕形成也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因,主要是由于手術(shù)將血-房水屏障破壞、術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞的大量增生所導(dǎo)致。復(fù)合式小梁切除術(shù),通過可拆除的鞏膜調(diào)整縫線能夠控制術(shù)后眼壓,迅速恢復(fù)前房。本組病例中術(shù)后出現(xiàn)淺前房2例,經(jīng)處理當(dāng)日恢復(fù)正常;術(shù)后眼壓也可通過調(diào)整縫線來控制,術(shù)后早期眼壓≥18 mmHg者,可給予眼球按摩和拆除調(diào)整縫線,本組有1眼眼壓偏高,經(jīng)按摩眼球和先后拆除調(diào)整縫線,眼壓降至理想范圍。通常根據(jù)眼壓和濾過泡的情況在術(shù)后4～10d分別拆除縫線。此外,術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物MMC,主要是可以有效地抑制成纖維細(xì)胞的增生,減少濾過口的瘢痕,從而形成理想的功能性濾過泡,達(dá)到降壓的效果。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用MMC常有角膜上皮缺損、潰瘍和穿孔及濾過泡滲漏等并發(fā)癥[9],本組無一例出現(xiàn)上述情況,可能與術(shù)中對(duì)MMC棉片的使用極為細(xì)致和使用后用大量生理鹽水沖洗有關(guān)。絲裂霉素C在術(shù)中一次應(yīng)用對(duì)淚膜的影響小[5],使用安全方便,術(shù)中絲裂霉素C的濃度、量、時(shí)間及放置部位,應(yīng)視不同情況而確定。

綜上所述,復(fù)合式小梁切除術(shù)雖然較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)復(fù)雜,但可為專科醫(yī)生掌握,術(shù)后并發(fā)癥少,成功率高,手術(shù)安全有效,因而其臨床療效肯定。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭大偉,呂林,田祥. 小梁切除術(shù)后的激光斷線術(shù)[J]. 中華眼科雜志,1994,30:249.

[2] 明萍,周斌,李澤容. 小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C治療青光眼再手術(shù)期療效觀察[J]. 國(guó)際眼科雜志,2007,7(2):526-528.

[3] 袁鑄,張貽轉(zhuǎn),高波. 復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床觀察[J]. 國(guó)際眼科雜志,2007,7(4):1155-1157.

[4] 王淑霞,支洪鋒,張銘,等. 1791眼小梁切除術(shù)后早期并發(fā)癥分析處理[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(2):153.

[5] 李駿,龐琳. 抗青光眼濾過術(shù)中應(yīng)用5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C對(duì)淚膜的影響[J]. 中華眼科雜志,2001,37(1):43-47.

(收稿日期:2009-06-23)