顏玉勝 謝小青 鄒 萍

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)臨床病例的分析,探討羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)后并發(fā)病的發(fā)生原因、處理及預(yù)防方法。方法 回顧性分析1996年5月~ 2009年3月在我院行羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)89例臨床資料。結(jié)果 89例中發(fā)生并發(fā)癥者12例(13.48 %),其中義眼臺(tái)暴露者8例(8.99%),義眼臺(tái)位置異常、義眼臺(tái)慢性感染、結(jié)膜肉芽腫、眼眶凹陷各1例,經(jīng)過(guò)積極處理均獲得較好效果。結(jié)論羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極治療,療效確切,同時(shí)多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

[關(guān)鍵詞] 羥基磷灰石; 義眼臺(tái); 植入; 并發(fā)癥; 處理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R799.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-130-02

Hydroxyapatite Orbital Implantation and Postoperative Complications

YAN Yusheng XIE Xiaoqing ZOU Ping

Department of Ophthalmology,the Lean County Peoples Hospital,Lean 344300,China

[Abstract] ObjectiveTo discuss the cause,managment and prevention of the postoperative complications of hydroxyapatite orbital implantation by clinical case analysis. MethodsEighty-nine cases of hydroxyapatite orbital implantation from May 1996 to March 2009 were retrospectively analyzed. ResultsIn the 89 cases,complications occurred in 12 cases(13.48%) including 8 cases of hydroxyapatite implants exposure(8.99%) and the others of abnormal orbital location,orbital chronic infection,granuloma,sunken eyes,respectively,and they were treated with good improvement. ConclusionThe postoperative complications should be actively managed ,with good curative effect,and the complications can be prevent.

[Key words]Hydroxyapatite; Artificial eye; Implants; Complication; Management

羥基磷灰石以其組織相容性好、成型性能佳的特點(diǎn),近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于整形外科,其球形義眼臺(tái)已成為義眼窩重建術(shù)的一種最佳充填材料[1]。但隨著羥基磷灰石的廣泛應(yīng)用,其并發(fā)癥已日益受到人們的關(guān)注。羥基磷灰石義眼臺(tái)植入手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有植入物暴露及結(jié)膜裂開(kāi)、殘留上眶區(qū)凹陷、眼座移位感染及膿性肉芽腫等[2]。筆者回顧性分析1996年5月至2009年3月在我院行羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)的89例病例及其中發(fā)生并發(fā)癥的12例的臨床資料并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組89例中男62例,女27例。年齡4～75歲,平均42.7 歲。其中眼球外傷破裂37例,眼球萎縮11例,眼內(nèi)容炎或角膜潰瘍穿孔15例,葡萄膜炎4例,繼發(fā)青光眼或青光眼絕對(duì)期18例,其他 4例;Ⅰ期植入76例,Ⅱ期植入13 例。

1.2 材料

采用美國(guó)IOI公司及北京康菲特科技有限公司生產(chǎn)的由天然海珊瑚加工而成的多孔羥基磷灰石眼胎和人工合成內(nèi)聯(lián)孔羥基磷灰石眼胎。規(guī)格均分別為直徑16mm、18mm、20mm、22mm,內(nèi)聯(lián)孔徑約200～500mm。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Ⅰ期植入 行球后神經(jīng)阻滯及球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,沿角膜緣環(huán)形剪開(kāi)球結(jié)膜并分離結(jié)膜及筋膜組織至赤道部,暴露 4條直肌,在近直肌止端處分別做套環(huán)縫線,切斷各直肌,摘出眼球;摘出后沿角膜緣切除角膜,將內(nèi)容物處理干凈,用30g/L碘酊燒灼鞏膜殼,沖洗干凈;選擇適宜直徑和微孔的義眼臺(tái),在塑料薄膜導(dǎo)入下,將臨時(shí)預(yù)置并打好結(jié)的帶滌綸編織線之羥基磷灰石義眼臺(tái)植入眶內(nèi),將四條直肌縫線與義眼臺(tái)球體上編織線結(jié)扎,將眼臺(tái)周?chē)劭艚钅けM量分成薄層同時(shí)擴(kuò)大結(jié)膜囊空間足以放入眼模;如果使筋膜縫合后,結(jié)膜不能覆蓋創(chuàng)面 ,作羊膜移植結(jié)膜囊成形。將羊膜覆于結(jié)膜沒(méi)有覆蓋的義眼臺(tái)表面和其余創(chuàng)面上、展平,將羊膜植片全周邊緣與結(jié)膜創(chuàng)緣縫線用薇喬線縫合固定,術(shù)后結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)單位,涂典必殊眼膏,加壓包扎。

1.3.2 Ⅱ期植入 于結(jié)膜中央部注射少量麻醉劑后,水平切開(kāi)結(jié)膜,分離結(jié)膜下組織達(dá)上、下穹隆部,在眼眶內(nèi)仔細(xì)尋找 4條直肌止端。若尋找困難,可將對(duì)側(cè)眼打開(kāi),令眼球轉(zhuǎn)動(dòng),在術(shù)側(cè)眼眶內(nèi)尋找相應(yīng)筋膜及肌肉組織(其可隨對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)),擴(kuò)大Tenon囊及空隙,用保存的異體鞏膜殼包裹合適的義眼座,仍將視神經(jīng)斷端面朝上,于鞏膜殼表面開(kāi)窗,將4條直肌縫合在鞏膜上。

1.4 術(shù)后處理

①全身用藥:每日用青霉素800萬(wàn)U、止血敏3g和地塞米松 10mg靜脈滴注5～7d。②局部處理:患眼連續(xù)加壓包扎 5d,不換藥。術(shù)后第5天起典必殊眼液滴眼,每日3次,免蓋眼。7d拆除結(jié)膜縫線,并戴眼模出院。出院后可不取出眼模。根據(jù)分泌物、水腫及充血情況,術(shù)后1～3個(gè)月安裝正式義眼片。

2 結(jié)果

89例中發(fā)生并發(fā)癥的有12例(13.48%),其中義眼臺(tái)暴露8例(8.99%),義眼臺(tái)位置異常、義眼臺(tái)慢性感染、結(jié)膜肉芽腫、眼眶凹陷各1例,經(jīng)過(guò)積極處理均獲得較好效果。

3 討論

3.1 羥基磷灰石的性狀及其優(yōu)點(diǎn)

羥基磷灰石是磷酸鈣的復(fù)合體,由成分為碳酸鈣的珊瑚經(jīng)過(guò)理化處理而成,分子式Ca10(PO)6(OH)2,是具有良好生物相容性的人工合成生物材料,具有兩個(gè)主要特點(diǎn):①可與鞏膜腔組織完全一體化,生物相容性好,對(duì)宿主無(wú)致敏作用,無(wú)毒性,而且不易引起排異;②羥基磷灰石為纖維、血管等組織提供生長(zhǎng)支架,有利于形成良好的免疫防御功能,不易感染。[3]而且羥基磷灰石義眼臺(tái)重量較輕,要輕于正常眼球,術(shù)后不會(huì)增加眼外肌的負(fù)擔(dān),有利于眼球的轉(zhuǎn)動(dòng),不會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀,患者無(wú)明顯的不適。因此,HA是當(dāng)前理想的眶內(nèi)植入物,已逐漸成為國(guó)際上最常用的眼科填充物之一,HA植入術(shù)也是目前首選的矯正眼球摘除術(shù)后眼窩凹陷的手術(shù)方法。

3.2 HA植入術(shù)的并發(fā)癥及其發(fā)生原因

任何一種手術(shù)都有其固有的并發(fā)癥,作為一種植入性手術(shù),HA植入術(shù)的并發(fā)癥也越來(lái)越受到從業(yè)醫(yī)生和病人的關(guān)注,其并發(fā)癥可來(lái)自于植入物和手術(shù)操作等。HA植入手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有義眼臺(tái)暴露及結(jié)膜裂開(kāi)、殘留上眶區(qū)凹陷、義眼臺(tái)移位、感染及膿性肉芽腫等。

3.2.1 義眼臺(tái)暴露及結(jié)膜裂開(kāi) 是HA植入手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,這可能與義眼臺(tái)的質(zhì)量不佳、義眼臺(tái)大小選擇不合適、義眼臺(tái)粗糙的表面對(duì)前部結(jié)膜及筋膜囊的刺激作用而影響組織的愈合、義眼臺(tái)植入不夠深入筋膜囊以及術(shù)后加壓不夠、容易出現(xiàn)血腫和感染等[4,5]。

3.2.2 殘留上眶區(qū)凹陷 可能由于植入HA過(guò)小或由于合并眶骨骨折使眶容積較正常增大,且眶內(nèi)容物通過(guò)骨壁缺損處丟失到眶外等引起[4]。

3.2.3 義眼臺(tái)移位 多見(jiàn)于二期植入的患者,發(fā)生原因有:①眼球摘除時(shí)間較長(zhǎng),眼外肌已萎縮,術(shù)中未能找到眼外肌;②眼眶瘢痕組織多,術(shù)中未能將義眼臺(tái)植入肌錐內(nèi),造成義眼臺(tái)位置偏前等[4]。

3.2.4 義眼臺(tái)感染 與義眼臺(tái)暴露有關(guān),Jordan等認(rèn)為持續(xù)的眼眶不適,分泌物多,以及膿性肉芽腫均提示 HA義眼臺(tái)可能存在潛在的感染[6]。

3.2.5 結(jié)膜肉芽腫 發(fā)生率較低,但預(yù)后較差。發(fā)生的可能原因與義眼臺(tái)暴露引起的局部感染及義眼臺(tái)血管化程度不足有關(guān),也可能與包裹材料的異物反應(yīng)有關(guān)[6- 8]。

3.3 HA植入術(shù)的并發(fā)癥的處理[4]

3.3.1 義眼臺(tái)暴露 暴露直徑 <5mm者一般無(wú)須處理,可自行愈合;6～8mm者可給予觀察,如不能自行愈合則給予手術(shù)治療;暴露范圍>10mm者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早手術(shù)治療。一般行筋膜囊擴(kuò)大縫合術(shù),將羥基磷灰石球壁與球結(jié)膜、筋膜充分分離,擴(kuò)大筋膜囊腔隙。也可行結(jié)膜筋膜瓣滑行覆蓋術(shù)。

3.3.2 殘留上眶區(qū)凹陷 更換合適大小的義眼臺(tái)。

3.3.3 義眼臺(tái)移位 用復(fù)合人工骨眶內(nèi)充填術(shù)、筋膜囊內(nèi)同種闊筋膜兜袋術(shù)來(lái)治療。

3.3.4 義眼臺(tái)感染 使用敏感抗生素治療。

3.3.5 結(jié)膜肉芽腫 采用手術(shù)切除結(jié)膜肉芽腫后再靜滴敏感抗生素治療。

3.4 HA植入術(shù)的并發(fā)癥的預(yù)防

選擇合適大小的義眼臺(tái),正確掌握義眼臺(tái)的位置和深度,采用供體鞏膜包裹義眼臺(tái),在植入的義眼臺(tái)上精細(xì)關(guān)閉前眼球筋膜囊以確保植入物上方無(wú)張力及使用向后拱頂?shù)牧x眼以減少磨損等,可以減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生;另外術(shù)后正確全身和局部用藥、正確把握拆線時(shí)間等也是避免并發(fā)癥所需要注意的重要因素[9]。

總之,隨著材料技術(shù)及臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)將得到進(jìn)一步的發(fā)展,其并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)進(jìn)一步下降,通過(guò)積極治療,療效確切,同時(shí)多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

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(收稿日期:2009-07-13)