段小林

[摘要] 目的 探討暈厥患者的病因、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。方法 分析218例暈厥患者的臨床資料。結(jié)果 病因主要為血管迷走性暈厥、心源性暈厥及神經(jīng)源性暈厥。結(jié)論 血管迷走性暈厥及心源性暈厥是暈厥患者最常見(jiàn)的病因,器質(zhì)性心臟病常預(yù)示病情嚴(yán)重,有高危因素者預(yù)后不良,需及時(shí)有效干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 暈厥; 病因; 轉(zhuǎn)歸; 預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R441.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-115-02

暈厥[1]是指各種原因?qū)е碌耐蝗话l(fā)生的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)伴肌張力突然喪失而倒地,隨即又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀,發(fā)作之后可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。我院于2005年3月～2008年3月共收治暈厥患者218例,現(xiàn)對(duì)其病因、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié),以期進(jìn)一步提高對(duì)暈厥患者臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),并為暈厥患者提供合理的防治對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組218例,其中男89例,女129例;年齡14～83歲,平均48.5歲;首次發(fā)作156例,反復(fù)發(fā)作者62例;有誘因者158例(勞累、體位改變、情緒激動(dòng)、飲酒、排尿、咳嗽等),無(wú)明顯誘因者60例;有前驅(qū)癥狀者137例(頭暈、胸悶、心悸、出汗、臉色蒼白等),無(wú)明顯自覺(jué)癥狀者81例。

1.2 輔助檢查

218例患者均查血常規(guī)、血糖及心電圖。根據(jù)病情分別進(jìn)一步檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、電生理、TCD、頭CT等。其中105例行直立傾斜試驗(yàn)(陽(yáng)性93例),14例行心內(nèi)電生理檢查(陽(yáng)性10例),18例行冠脈造影(陽(yáng)性15例),23例行TCD和/或頭CT檢查(陽(yáng)性20例)。

2 結(jié)果

2.1 病因及構(gòu)成

見(jiàn)表1。

2.2 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

見(jiàn)表2 。

3 討論

暈厥是臨床常見(jiàn)癥狀之一,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,暈厥就診占急診的3%,占總住院的6%,正常人群中至少有23%的人一生中發(fā)生過(guò)一次暈厥[2]。其發(fā)病率隨年齡增大而增加。對(duì)急診醫(yī)生來(lái)說(shuō),最重要的是對(duì)暈厥的急診評(píng)估與處理[3]。評(píng)估的目的首先是死亡風(fēng)險(xiǎn),其次是判斷暈厥的原因。

血管抑制性暈厥是血管迷走反射導(dǎo)致心臟抑制和全身血管擴(kuò)張,是心輸出量降低引起的,以年輕體弱女性多見(jiàn)。常見(jiàn)誘發(fā)因素為情感因素,如緊張、恐懼、悲傷等,以及軀體疼痛和其他如疲勞、悶熱、擁擠、饑餓、酒后等。本組比例為51%考慮與福永的人口構(gòu)成相關(guān)。本地區(qū)大多為工業(yè)區(qū),絕大部分為年齡在18～45歲的員工,而又以女工居多。故筆者認(rèn)為本病的發(fā)病與人口年齡相關(guān)。直立傾斜實(shí)驗(yàn)對(duì)血管抑制性暈厥有特異性診斷價(jià)值。本病預(yù)后良好,部分多次發(fā)作。

心源性暈厥是由于心輸出量突然降低引起神經(jīng)缺血而誘發(fā)的暈厥。常見(jiàn)病因本組為冠心病、肺心病及風(fēng)心病等。以中老年人多見(jiàn)。發(fā)病時(shí)大多有前驅(qū)癥狀及發(fā)作后癥狀。其發(fā)病原因?yàn)?①心律失常:心臟起搏或傳導(dǎo)障礙達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí),心動(dòng)過(guò)緩(<30～35次/min甚至停搏)或心動(dòng)過(guò)速(>150～180次/min)、無(wú)效收縮增加均可使心搏出量降低而導(dǎo)致暈厥發(fā)作;②血流排出受阻:由于瓣膜病變而導(dǎo)致心臟瓣膜擴(kuò)張受限或心腔內(nèi)占位性病變,使心排血發(fā)生急性機(jī)械性梗阻時(shí),心輸出量明顯降低,引起暈厥發(fā)作;③心肌病變和先天性心臟病:心肌病變使心肌收縮力下降,心輸出量降低,常伴嚴(yán)重心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯,故其引起的暈厥預(yù)示病情危重。根據(jù)病情選擇相應(yīng)的臨床檢查如心肌酶學(xué)、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、食道或心內(nèi)電生理、心血管造影等大多可明確診斷。本組病例有器質(zhì)性心臟病和冠心病,常預(yù)后較差,有猝死風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)治療多數(shù)病情緩解,其中約1/4因本院條件限制轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行介入治療/安置起搏器。約9%的患者病情嚴(yán)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。因此,對(duì)暈厥患者急診應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,篩選出高?；颊?及時(shí)住院觀察、監(jiān)護(hù),才能改善預(yù)后,降低死亡率。

神經(jīng)源性暈厥的主要病因是頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈狹窄,患者大多數(shù)年齡較大,伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病等腦血管病的危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制可能是患者存在比較嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化,病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降,當(dāng)血壓突然降低或體位改變時(shí),動(dòng)脈的血流顯著下降,而側(cè)支循環(huán)又不能完全、及時(shí)的代償,造成兩側(cè)大腦廣泛的供血不足,導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。臨床上對(duì)合并局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,或有腦血管病史者要考慮到神經(jīng)源性,可行相關(guān)檢查如頭CT、MRI、顱內(nèi)外血管檢查等明確診斷。本病大多預(yù)后良好。

暈厥患者的預(yù)后主要取決于病因,非心源性暈厥患者大多預(yù)后良好,心源性暈厥的患者,1年死亡率18%～33%,比無(wú)心臟病原因的患者高6%～12%”[4]。器質(zhì)性心臟病和冠心病引起的暈厥常預(yù)示病情危重,其中高齡、有心力衰竭病史、心電圖異常(心律失常、傳導(dǎo)障礙及心肌缺血)等都是心源性暈厥不良預(yù)后和猝死的重要危險(xiǎn)因素。本組有5例發(fā)生猝死,均為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,須高度引起重視。急診醫(yī)生在處理這類(lèi)患者時(shí)應(yīng)把重點(diǎn)從診斷轉(zhuǎn)移到對(duì)患者的危險(xiǎn)分層方面,若患者高齡或有合并癥、有心臟病基礎(chǔ)、有心力衰竭病史或表現(xiàn)、有心電圖異常,應(yīng)作為高危人群作進(jìn)一步監(jiān)護(hù)、檢查與評(píng)估。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔洪濤,單凱,杜風(fēng)和. AHA/ACCF 2006暈厥評(píng)估[J]. 中國(guó)卒中雜志,2007,2(10):856.

[2] Kapoor WN. Work-up and management of patients with syncope[J]. Med Clin north Am,1995,79(5):1153-1154.

[3] 陳力,宋康興. 美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布暈厥治療新指南[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(4):107-108.

[4] Braunwald E. 暈厥和低血壓[M]. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999: 785-796.

(收稿日期:2009-07-24)