李 瑾

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的治療效果和實用價值。方法 28例患者在全身麻醉下鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)。術(shù)中用導(dǎo)尿管懸吊軟腭并用血管鉗鉗夾導(dǎo)尿管,利用鼻內(nèi)鏡暴露腺樣體并直視下切除腺樣體。結(jié)果 術(shù)后患者打鼾癥狀明顯改善甚至消失,聽力明顯提高,鼻流膿減少,鼻塞減輕。所有患者術(shù)后無出血現(xiàn)象,無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)是一種準(zhǔn)確、安全、快速、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 腺樣體切除術(shù); 直視下; 鼻內(nèi)鏡; 動力切割器

[中圖分類號] R766.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-113-02

腺樣體肥大是兒童常見病,可引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥[1]。若長期得不到治療,可致頜面發(fā)育障礙及生長遲緩形成特有的腺樣體面容。徹底解決腺樣體肥大最有效的辦法是手術(shù)切除,因此,一經(jīng)確診盡早施行腺樣體切除術(shù)[2]。我科自2006年1月～2008年8月,在鼻內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)治療兒童腺樣體肥大28例,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例28例,男16例,女12例。年齡3～12歲?；純壕胁煌潭鹊谋侨皬埧诤粑?、打鼾癥狀。9例并發(fā)分泌性中耳炎,其中雙側(cè)3例,單側(cè)6例,經(jīng)口咽部觀察到從鼻咽流下粘膿性或膿性分泌物,純音聽力檢查:9例均為輕-中度傳導(dǎo)性耳聾,平均聽力35～45dB,聲導(dǎo)抗檢查鼓室壓圖:6耳為“B”型圖,6耳為“C”型圖;2例有腺樣體面容,伴記憶力下降,注意力不集中;5例有鼻竇炎,其中1例伴頭痛,鼻腔可見多量粘膿性或膿性分泌物積蓄,并經(jīng)鼻竇CT證實為慢性鼻竇炎;20例患兒扁桃體 2～3度腫大,伴有咽喉痛、發(fā)熱及吞咽困難;28例鼻咽部CT或X-Ray示腺樣體肥大,引起呼吸道狹窄。

1.2 手術(shù)方法

全部病例行氣管內(nèi)插管全身麻醉,鼻內(nèi)鏡下使用電動切割器行腺樣體切除術(shù)。術(shù)中使用杭州好克光電儀器有限公司鼻內(nèi)鏡和電視顯示系統(tǒng)及動力系統(tǒng)?；純喝⊙雠P位,常規(guī)消毒,鋪無菌單,使用Davis開口器撐開并暴露口腔。用小號導(dǎo)尿管分別自左右前鼻孔插入,經(jīng)鼻咽部從口腔引出,輕提導(dǎo)尿管用血管鉗固定,以將軟腭上提,充分暴露鼻咽腔。以70度鼻內(nèi)鏡顯露鼻咽部,吸盡腺樣體后鼻孔處分泌物后,仔細(xì)辨認(rèn)腺樣體、咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩等解剖結(jié)構(gòu)后,動力切割器經(jīng)口進(jìn)入鼻咽腔,在直視下,自下而上完整地快速地切除腺樣體。特別注意清除干凈咽口周圍增生的腺樣體組織和粘稠分泌物,并避免損傷咽鼓管圓枕。術(shù)中棉紗條壓迫止血,必要時用腎上腺素棉球壓迫止血,對同時伴有扁桃體肥大者常規(guī)行扁桃體切除術(shù),對伴有嚴(yán)重分泌性中耳炎者行鼓膜切開引流。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪3～6個月,經(jīng)鼻內(nèi)鏡復(fù)查無一例腺樣體殘留,復(fù)發(fā)及副損傷。術(shù)后患者癥狀改善明顯(表1),9例并發(fā)分泌性中耳炎患者術(shù)后聽力較前明顯提高,聲導(dǎo)抗復(fù)查鼓室圖曲線轉(zhuǎn)為“A” 型10耳(占83.3%),其中鼓膜切開2耳轉(zhuǎn)為“B”型,均無積液復(fù)發(fā)。純音測聽復(fù)查12耳的聽閾為15～30dBHL。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處,是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。正常情況下。6～7歲發(fā)育至最大,青春期后逐漸萎縮,成人后基本消失。若腺樣體增生肥大且出現(xiàn)相應(yīng)癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流膿涕以及聽力下降稱為腺樣體肥大,為一病理現(xiàn)象。而腺樣體肥大是兒童的常見病、多發(fā)病,可引起鄰近器官的各種疾病。既往傳統(tǒng)的手術(shù)采取經(jīng)口腺樣體刮除術(shù),由于手術(shù)難以直視,往往依靠術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及觸診,極易造成腺樣體組織殘留或損傷咽鼓管圓枕等周圍組織結(jié)構(gòu)[2]。腺樣體刮除術(shù)易造成刮下組織脫落,吸入氣管造成嚴(yán)重危害[2],反復(fù)刮除或過度刮除及操作不當(dāng),可發(fā)生不應(yīng)有的手術(shù)創(chuàng)傷,最常見創(chuàng)傷部位是咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂處,且止血也在盲目下進(jìn)行,止血效果差不徹底,如過度壓迫止血,極易造成軟組織損傷,引起嚴(yán)重的水腫影響術(shù)后的恢復(fù)。

近年來隨著動力切割器在鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)的廣泛應(yīng)用,為腺樣體切除術(shù)提供理想的手術(shù)器械[3-5]。我科自2006年1月應(yīng)用在鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療兒童腺樣體肥大28例,取得良好的療效。我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)較傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):①鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)視野清晰,動力切割器直接抵達(dá)病變部位,不會損傷咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂等結(jié)構(gòu)。并發(fā)癥少,安全有效。②動力切割器切除腺樣體組織準(zhǔn)確徹底,不易殘留,切除適當(dāng)。不像傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù),切除過多,可能損傷鄰近組織,切除過少可再生長致疾病復(fù)發(fā)。③應(yīng)用動力切割器切除腺樣體,操作簡便迅速,縮短手術(shù)時間,出血少,術(shù)后疼痛輕、反應(yīng)輕,恢復(fù)快。④術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔,徹底止血,避免術(shù)后原發(fā)性或繼發(fā)性出血所致的各種并發(fā)癥。

另外,我們也同時注意到動力切割系統(tǒng)除具有切割功能外,還有抽吸的功能,能快速、完整地切除而不殘留腺樣體組織,且不損傷咽鼓管及腺樣體附近組織,但切割系統(tǒng)吸力較大,易吸入腺樣體附近的正常組織,如咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂而造成副損傷。

總之,鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體,手術(shù)安全有效、迅速,能準(zhǔn)確徹底切除腺樣體而不損傷腺樣體周圍組織,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,同時通過視屏監(jiān)視器可進(jìn)行教學(xué)及資料的保存,具有臨床應(yīng)用價值,值得推廣使用。

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(收稿日期:2009-05-24)