黃愛惜 李光昭 李沙林 宋義英

[摘要] 目的 探討ESWL治療輸尿管結石的B超定位方法及圍術期護理要點。方法 術前腸道充分排空,術中B超實時監(jiān)控跟蹤定位,工作電壓10～15kV,沖擊波次數(shù)1500～4500次,圍術期加強促進排石、防治合并癥的護理措施。結果 全組術中B超定位準確率為100%,術后無臟器損傷和嚴重血尿并發(fā)癥,3個月內結石排凈1203例,成功率為95.93%。結論 B超定位ESWL治療輸尿管結石是安全有效的治療方法,加強圍術期的護理可進一步提高療效。

[關鍵詞] 體外沖擊波; 輸尿管結石; B超定位; 護理

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-79-02

輸尿管結石的外科治療,目前有傳統(tǒng)的手術切開取石、輸尿管鏡下碎石取石及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)三種方法。ESWL的結石定位、B超定位比X線定位更具優(yōu)點。由于B超顯像可因體位不當或受腸內容物及腸蠕動的干擾而造成定位困難,圍術期的護理配合尤為重要。我科自1999年6月～2009年6月采用B超定位ESWL治療輸尿管結石1254例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男832例,女422例,年齡19～72歲,平均46歲。輸尿管上段結石427例,中段192例,下段635例。X線陽性結石1142例,陰性結石112例。全組病例均有患側不同程度腎積水,主要癥狀有一側腰痛及肉眼或鏡下血尿。腎盂靜脈造影923例,其中患側顯影遲緩782例,不顯影141例。

1.2 病例選擇

以結石直徑小于1cm、患側腎無嚴重積液(腎實質厚度大于正常厚度的1/2、對側腎正常為入選。有出血傾向、近期心腦血管疾病、妊娠及心律紊亂等為禁忌證。

1.3 治療方法

采用WD-ESWL-91型體外沖擊波碎石機,配CTS-240線陣超聲顯像診斷儀做B超定位,探頭為外置式。術前晚口服蓖麻油30mL,以排除腸道糞便及積氣。術前常規(guī)肌注哌替啶50～100mg,鹽酸異丙嗪25～50mg。震波時,上段輸尿管結石取仰臥位,中段及下段輸尿管結石取俯臥位,B超定位探頭位于機體內側,沖擊波水囊緊貼機體的外側,碎石機工作電壓10～15kV,沖擊次數(shù)1500～4500次,碎石過程采用B超實時跟蹤監(jiān)控,及時調整對位情況。術中常規(guī)靜脈輸液,必要時靜脈注射呋噻米10～20mg以增加尿量,有利于觀察結石碎裂或散開情況。術后給解痙藥物、抗菌藥物及口服中藥排石湯。需復震者間隔時間為2周。

2 護理

2.1 心理護理

每位接受ESWL的病人,術前大多存在不同程度的心理緊張,擔心沖擊波會損傷組織器官,還害怕疼痛難受。我們要給病人做好解釋工作,關心、體貼病人,向病人講述震波碎石的原理和過程及可能出現(xiàn)的感覺和不適,讓病人了解到震波是分散透過組織,然后集中到結石部位,并不會損傷臟器。必要時可讓病人參觀碎石治療過程,可有效消除患者心理顧慮,積極配合治療。

2.2 術前準備

測血壓、脈搏、呼吸及體溫,查血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐、出凝血時間,監(jiān)測心電圖。常規(guī)做靜脈腎盂造影及B超檢查,必要時作CT掃描以確定結石位置、大小及腎功能情況和腎積水程度。碎石前10min肌注哌替啶75～100mg,鹽酸異丙嗪25～50mg,血壓一時性升高者給心痛定10mg舌下含服。

2.3 碎石過程護理

不論采取何種體位,均應力求使患者舒適,仰臥位可墊高一側腰,俯臥位時胸部及頭面部墊以軟枕,冬天注意給病人保暖。碎石過程采用B超實時跟蹤監(jiān)控,及時調整對位情況。震波從低強度10kV開始,半小時內漸升至15kV,使患者逐漸適應。隨時觀察患者皮膚與水囊表面接觸情況,及時去除水囊表層的氣泡,使患者皮膚與水囊表面密切接觸以減少震波損耗和皮膚損傷。碎石全過程有護理人員看護觀察生命體征,出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心動過速或心悸、惡心、嘔吐等癥狀時應中止治療,讓患者休息并對癥處理,待癥狀緩解后再繼續(xù)治療。

2.4 術后并發(fā)癥的觀察及護理

碎石治療結束即囑患者排尿并觀察尿量、顏色及排石情況。如血尿明顯或持續(xù)時間較長,可給予止血藥物。術后觀察有無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛,必要時做中段細菌尿培養(yǎng)以選用有效抗生素,及時控制尿路感染。ESWL后鼓勵病人多飲水,每日2000mL以上,多做跳躍運動和跑步,以利結石排出。排石過程出現(xiàn)腎絞痛者,可給一般解痙止痛藥物口服,中藥排石湯(金錢草30g、車前子15g、石葦15g、海金砂15g,冬葵子9g,川牛膝9g、厚樸9g、枳殼9g、王不留行9g)對術后止痛及促進排石均有顯著作用。

2.5 康復指導

尿路結石發(fā)病率和復發(fā)率高,因而合適的預防措施有重要意義[1]。首先是大量飲水,保持尿量在每日2000mL以上,可稀釋尿中形成結石物質的濃度,減少晶體沉積,對任何類型的結石病人均可起到預防作用;其次,調節(jié)食物也屬必要,高鈣攝入者應減少含鈣食物的攝入,少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力及堅果類食品。草酸鹽結石的病人應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應避免高嘌呤食物,如動物內臟等。

3 結果

由于采取正確護理干預措施,包括①讓患者充分了解治療的必要性和安全性;②術前應用輕瀉劑排空腸道積糞積氣,以利術中B超結石定位;③術時注射鎮(zhèn)靜止痛藥物,治療開始時電壓由弱到強并采用低能量碎石技術;④碎石過程護理人員參與B超實時跟蹤監(jiān)控,隨時調整體位及沖擊波焦點,全組患者均能順利完成沖擊波碎石治療,術中B超定位準確率100%,術后無臟器損傷和嚴重血尿并發(fā)癥,治療后3個月內結石排凈1203例,成功率為95.93%。

4 討論

定位準確使沖擊波焦點恰好落在結石中心是碎石成功的關鍵,圍術期的護理干預及術中護理配合十分重要。B超能定位陰性結石以及對人體無輻射損害是其獨特優(yōu)點,然而碎石術中的B超顯像多因受腸腔氣體、糞團等因素干擾而顯像不清,肥胖尤甚,從而造成定位困難。故在碎石治療前,要最大程度排除糞便及腸腔氣體等因素的影響,才能在B超下容易沿輸尿管走向尋找結石。術前一日晚口服蓖麻油30mL,清淡飲食,可排凈腸道糞便及積氣,效果比洗腸更好。

不同部位的輸尿管結石可采取不同體位和方法。輸尿管上段結石取仰臥位,探頭置于患側冠狀切或矢狀切,沿腎盂探及擴張輸尿管,再向下延續(xù)探測,管腔內高回聲光團伴聲影清晰可見。輸尿管中段結石曾被認為是體外沖擊波碎石治療的“盲區(qū)”,無論是X線定位或是B超定位均因解剖位置特殊而有困難,該段的后方為骶骨和髂骨,結石致密影常與骨致密影重疊,X線下不可識別,其前方有腸道遮擋而影響B(tài)超顯像,這二大缺點可采取B超定位俯臥位水囊加壓方法加以克服[2]。輸尿管下段結石取俯臥位,采用膀胱高度充盈法,將下腹部的腸管推向內上方,B超探頭沿膀胱壁縱切可清楚看到輸尿管走向,其遠側結石容易探測到。

由于病人在清醒狀態(tài)下接受治療,體位不適及局部疼痛常引起位置移動,故整個治療過程護理人員應協(xié)助和參與B超監(jiān)控和定位操作,B超探頭應始終保持在結石的軸線上[3],隨時調機定位可使沖擊波焦點對準結石,從而減少臟器損傷及保障碎石效果。本組病例采用低能量碎石技術,電壓范圍10～15kV,沖擊次數(shù)3000～4500次。低能量技術除可減輕病人疼痛外,可減輕腹壁皮膚損傷及避免臟器損傷并發(fā)癥。本組療效表明,同樣可獲得滿意的碎石效果。

碎石后指導病人多飲水,適當運動,給予擴張輸尿管的藥物(如東莨菪堿及中藥排石湯),適當使用抗生素預防感染,可有效促進排石。此外,健康教育是護理工作的主要組成部分,為預防結石復發(fā),除養(yǎng)成多飲水習慣外,根據(jù)結石成份及患者代謝狀態(tài)等調節(jié)飲食也是預防結石形成必不可少的措施。

[參考文獻]

[1] 吳在德,吳肇漢. 外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:681-685.

[2] 楊衛(wèi)民,許哲,李沙林,等. B超定位體外沖擊波碎石術治療輸尿管中段結石204例報告[J]. 新醫(yī)學,2004,35(8):476-477.

[3] 王紅光,孫力彬,劉中芳,等. 泌尿系結石B超定位體外沖擊波2592例觀察[J]. 中國超聲診斷雜志,2006,7(1):52-54.

(收稿日期:2009-08-20)