張寰波 魏 蔚 鄭宏宇

[摘要] 目的 探討顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診斷與治療方法以及療效。方法 回顧分析30例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷病例的臨床資料,總結(jié)其治療方法及治療后視力的恢復(fù)情況。結(jié)果 19例進(jìn)行視神經(jīng)管減壓手術(shù),12例視力提高。無(wú)光感3例,1例恢復(fù)至0.06,2例無(wú)恢復(fù);視神經(jīng)損傷保守治療11例中,7例視力不同程度提高,無(wú)光感6例,其中4例恢復(fù)至數(shù)指,2例無(wú)改變。結(jié)論 視神經(jīng)損傷一經(jīng)確診就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行治療,有手術(shù)指證的應(yīng)盡早手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷; 視神經(jīng)損傷; 臨床分析; 療效

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-21-02

Clinical Analysis of Cerebral Trauma with Optic Nerve Injury

ZHANG HuanboWEI Wei ZHENG Hongyu

Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650031,China

[Abstract] ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of cerebral trauma with optic nerve injury and its efficacy. MethodsThe retrospective analysis was made of the clinical data in 30 cases of cerebral trauma with optic nerve injury,including treatment and the recovery of visual acuity after treatment. ResultsIn 19 cases of optic nerve decompression surgery,visual acuity was improved in 12 cases,3 cases showed no light perception,visual acuity recovered to 0.06 in one case and visual acuity had no recovery in 2 cases. In the conservative treatment of 11 cases of optic nerve injury,visual acuity had varying degree of improvement in 7 cases,and 6 cases showed no light perception. ConclusionTreatment should be carried out soon after optic nerve injury is confirmed,and if there are surgery indications,surgery should be performed as soon as possible.

[Key words]Cerebral trauma; Optic nerve injury; Clinical analysis; Efficacy

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病,合并視神經(jīng)損傷的發(fā)生率約0.5%~4%[1-2],由于顱腦損傷患者往往伴有意識(shí)障礙,所合并的視神經(jīng)損傷早期難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),患者從而失去第一時(shí)間治療機(jī)會(huì),以致于失去最佳的治療時(shí)機(jī),致患眼視力永久性減退或失明。

2007年1月~2008年12月我們共收治顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者30例,現(xiàn)回顧性分析其臨床資料,對(duì)其診斷和治療進(jìn)行臨床分析與探討,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月~2008年12月我科收治的30例視神經(jīng)損傷住院接受治療者,其中男23例,女7例;年齡最小10歲,最大55歲,平均30.1歲。

車禍致傷25例,高處墜落傷3例,重物砸傷2例。左眼17例,右眼13例。入院時(shí)神志清醒18例,深昏迷4例,淺昏迷6例,嗜睡2例。自受傷到開(kāi)始眼科治療的時(shí)間最短1.5h,最長(zhǎng)6d;受傷時(shí)均有時(shí)間長(zhǎng)短不同的昏迷史。所有患者入院時(shí)常規(guī)行X線、CT檢查,可疑視神經(jīng)損傷加行核磁共振掃描11例;可疑視神經(jīng)管骨折加行骨性視神經(jīng)管薄層掃描2例;視覺(jué)誘發(fā)電位3例及視野檢查3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)有閉合性顱腦外傷史,受傷后出現(xiàn)程度不同的意識(shí)障礙;(2)受傷后眼球未受損傷,但受傷側(cè)視力喪失或嚴(yán)重下降(有昏迷者視力無(wú)法獲得);(3)CT或X線片證實(shí)有視神經(jīng)管骨折;(4)受傷眼瞳孔散大,直接對(duì)光反應(yīng)消失或明顯減弱,間接對(duì)光反應(yīng)存在;眼底正?；蛞暠P色淡至蒼白。(5)電生理閃光視覺(jué)誘發(fā)電位檢查P100波幅消失或潛伏期延長(zhǎng),部分患者影像學(xué)檢查支持視神經(jīng)損傷。

1.3 眼科檢查

所有患者眼部檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性損害,就診時(shí)最好矯正視力:無(wú)光感9眼,光感4眼,手動(dòng)~數(shù)指8眼,0.02~0.1者7眼,0.12~0.3者2眼。

1.4 臨床表現(xiàn)

神志清醒18例,深昏迷4例,淺昏迷6例,嗜睡2例;一側(cè)瞳孔散大4例,雙側(cè)瞳孔散大2例;雙側(cè)直接或間接光反應(yīng)消失或減弱5例,一側(cè)直接光反應(yīng)減弱或消失而間接光反應(yīng)存在3例;

1.5 治療方法

(1)手術(shù)方法:19例行手術(shù)治療。合并顱內(nèi)血腫或挫傷時(shí),根據(jù)血腫部位開(kāi)顱,清除血腫或挫傷灶,再將硬膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部,清除途中血腫或碎骨片;無(wú)顱內(nèi)血腫或挫傷時(shí),直接將硬膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部,清除碎骨片,無(wú)骨折者以高速磨鉆磨除視神經(jīng)管頂部上壁,長(zhǎng)10~13mm,寬5~8mm(即去頂術(shù))。直視檢查視神經(jīng),如有鞘膜破裂或鞘內(nèi)出血可切開(kāi)鞘膜減壓,硬腦膜破損和前床突骨折者剪開(kāi)硬腦膜,檢查視交叉部及腦底組織,充分減壓后縫合硬腦膜。

(2)藥物治療:11例行藥物治療。大劑量皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑、B族維生素、ATP、輔酶A等治療1~2周。藥物治療方法:給予20%甘露醇250mL靜脈滴注,每日1次,5~7d;地塞米松20mg,每日1次,3d,第4天改為潑尼松40mg/d,逐漸減量至第14天;能量合劑、腦活素、胞二磷膽堿及維生素C靜脈滴注10~30d,維生素B1、B12肌肉注射。

2 結(jié)果

19例進(jìn)行視神經(jīng)管減壓手術(shù),12例視力提高。無(wú)光感3例,1例恢復(fù)至0.06,2例無(wú)恢復(fù);0.02~0.1的4例治療后3例

恢復(fù)較好,恢復(fù)至0.5～0.6,另1例由0.02恢復(fù)至0.3;0.12~0.3者2例。

視神經(jīng)損傷保守治療11例中,7例視力不同程度提高,3例無(wú)好轉(zhuǎn)。無(wú)光感6例,其中4例恢復(fù)至數(shù)指,2眼無(wú)改變;0.02~0.1的3例治療后1例恢復(fù)較好,由0.1恢復(fù)至0.6,另2例中1例由0.05恢復(fù)至0.4,1例由0.02恢復(fù)至0.3。

3 討論

視神經(jīng)損傷主要是指發(fā)生在顱內(nèi)段和視神經(jīng)管內(nèi)段。視神經(jīng)損傷的原因主要包括:(1)視神經(jīng)本身挫傷或斷裂;(2)骨折片、視神經(jīng)管破碎和出血引起的壓迫;(3)視神經(jīng)鞘出血引起的壓迫;(4)營(yíng)養(yǎng)血管循環(huán)障礙和鄰近組織水腫所致的局部缺血[3,4]。

顱內(nèi)段視神經(jīng)位于腦組織和粗糙的前顱凹底之間,易受顱底骨折牽拉或局部血腫壓迫致挫裂傷。視神經(jīng)管內(nèi)段視神經(jīng)因受骨管包圍并被硬腦膜固定于骨壁,除易因牽拉受傷和供血血管破裂所致的缺血性損害外,還易受變形骨管和碎骨片及管內(nèi)視神經(jīng)鞘內(nèi)出血的壓迫,傷后發(fā)生一眼或雙眼視力減退甚至失明。尤其當(dāng)傷員處于昏迷狀態(tài)時(shí)易漏診,此時(shí)檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大,直接對(duì)光反射遲鈍或消失,間接對(duì)光反射存在,這可能是惟一的視神經(jīng)受損體征[5]。

當(dāng)外傷引起顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視網(wǎng)膜嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可引起視乳頭水腫,導(dǎo)致不同程度的視乳頭萎縮。如視神經(jīng)斷裂,則于傷后數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮,或傷后2~3周出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮和動(dòng)脈變細(xì)。視神經(jīng)受損有殘存視力者視野可出現(xiàn)形態(tài)不一的缺損,因此對(duì)顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者,進(jìn)行眼底檢查無(wú)論有無(wú)異常,只要情況允許,均應(yīng)常規(guī)行視野檢查,特別是靜態(tài)定量視野檢查,以準(zhǔn)確分析視神經(jīng)損傷的程度。

視神經(jīng)外傷后約40% ~50%的患者失明[6],因此本病一旦確診應(yīng)在治療顱腦外傷的同時(shí)立即治療視神經(jīng)損傷。早期可用大劑量皮質(zhì)類固醇激素與能量合劑以及血管擴(kuò)張藥、高滲性脫水劑、營(yíng)養(yǎng)代謝藥,以減輕組織水腫,減輕視神經(jīng)壓迫,防治傷后血管收縮、痙攣,促進(jìn)血液循環(huán)和視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。

顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的手術(shù)治療至今仍有爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素加手術(shù)的治療方法明顯優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療[7];也有人認(rèn)為外傷性視神經(jīng)損傷手術(shù)與否,治療結(jié)果無(wú)明顯差別[8]。

本組30例患者從治療結(jié)果看,就診時(shí)間越早,愈后越好,本組19例手術(shù)治療在3h~15d內(nèi)進(jìn)行,無(wú)光感的9眼,恢復(fù)的6眼中,有4例是通過(guò)手術(shù)治療的。

本組資料顯示手術(shù)治療優(yōu)于藥物治療。因此,如果視神經(jīng)管骨折,血腫壓迫視神經(jīng)可早期手術(shù)治療,且治療效果與受傷程度及就診時(shí)間有密切關(guān)系,所以早期正確的診斷是治療視神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者常因顱腦外傷較重,通常就診于神經(jīng)外科,而視力障礙與顱腦外傷的嚴(yán)重程度并不一致,神經(jīng)外科醫(yī)生往往注重第一時(shí)間搶救生命而失去視神經(jīng)損傷的最佳治療時(shí)機(jī)。我們觀察的本組患者有4例有手術(shù)指征,但因顱腦外傷較重放棄手術(shù)治療視神經(jīng)損傷,等全身情況穩(wěn)定后已經(jīng)失去視神經(jīng)管減壓手術(shù)機(jī)會(huì)。保守治療病例中5例因傷后昏迷發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷較晚,藥物治療在3d以后,僅2例視力提高;其中1例傷后6d清醒才發(fā)現(xiàn)視力喪失,治療無(wú)效。

通過(guò)本組病例觀察,我們認(rèn)為顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診斷和治療要足夠重視,神經(jīng)外科醫(yī)生也應(yīng)該掌握視神經(jīng)損傷的早期診斷。在救治顱腦損傷的同時(shí)應(yīng)注意觀察搶救視神經(jīng)損傷,積極治療。有手術(shù)指征的盡早手術(shù)減壓,挽救患者的視功能。

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(收稿日期:2009-06-22)