摘要：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關系人民生命健康，其運行和發(fā)展必須遵循特殊的經(jīng)濟規(guī)律和社會規(guī)律。在城市大型公立醫(yī)院體制改革中，應科學界定“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療”服務的內(nèi)涵，強化政府的主導作用，完善醫(yī)療衛(wèi)生保障保險制度，建立、完善藥品（含醫(yī)療器械）生產(chǎn)、銷售和價格管理制度，合理確定城市大型公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模與布局，同時實現(xiàn)公立醫(yī)院運行和管理機制的創(chuàng)新和改革。
　　關鍵詞：城市公立醫(yī)院；體制機制；深層原因；改革；對策建議
　　中圖分類號：F063.1；C913.4文獻標識碼：A文章編號：1008－410X（2008）01－0034－04
　　
　　我國高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在構(gòu)建社會主義和諧社會中的重要地位和作用。近年來，中央政府全面提出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本原則、目標、任務和重要舉措，表明我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，包括城市大型公立醫(yī)院體制改革的方向已經(jīng)明確，目標已經(jīng)清晰，從而使改革進入了實質(zhì)性階段?，F(xiàn)就城市大型公立醫(yī)院改革提出我們的意見和建議，供相關部門參考。
　　
　　一、城市公立醫(yī)院體制改革面臨的問題及其深層原因
　　
　　改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世公認的成就。世界衛(wèi)生組織曾贊譽我國用最低廉的成本，保護了世界最多人口的健康。但與落實科學發(fā)展觀、建設社會主義和諧社會的要求還相距甚遠?，F(xiàn)實表明，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在改革和發(fā)展中還存在以下五大問題：一是指導思想上對政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的地位和作用在定位上出現(xiàn)偏差，造成政府投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出現(xiàn)市場化傾向，衛(wèi)生監(jiān)督管理乏力，公益性日益弱化。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理程度有所加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務差距不斷擴大，公平性不斷退化。三是藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)和流通秩序混亂，漲價過猛，價格虛高。四是“看病難、看病貴”已成為我國當前百姓心中最突出的社會問題和影響社會穩(wěn)定的一大障礙，損害群眾利益的行為還未完全糾正。五是醫(yī)療衛(wèi)生體制還很不適應經(jīng)濟體制改革深化和人民衛(wèi)生醫(yī)療需求日益增長的需要，一些體制性、機制性、結(jié)構(gòu)性矛盾還沒有從根本上解決。
　　從總體和深層次分析，上述問題產(chǎn)生的根源固然與我國社會所處的階段性有關，但當前的最大障礙仍然是體制和機制問題。其根源就在于，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的指導思想上出現(xiàn)失誤，集中表現(xiàn)在對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本性和發(fā)展規(guī)律在認識上出現(xiàn)偏差。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不同于其它的經(jīng)濟、社會事業(yè)，也不同于一般的商品和服務，它是關系人民生命健康的崇高事業(yè)，是關系全民的最根本、最現(xiàn)實、最直接的利益，也是人的基本權益——“人權”之基，因而具有與其它經(jīng)濟事業(yè)、各類市場根本不同的一系列特性：即強烈的公益性、普遍服務性、實現(xiàn)全面的可及性、市場的不確定性、強烈的公平性以及技術壟斷、市場機制難以調(diào)節(jié)等特性。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展運行中，如何把握上述特性和規(guī)律，又集中體現(xiàn)在如何處理政府與市場的關系上，這是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展之本、運行之基。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，恰恰在這個問題上存在誤識，亟待實現(xiàn)觀念和政策上的根本轉(zhuǎn)變。
　　
　　二、公立醫(yī)院體制和運行機制改革的對策建議
　　
　　（一）公立醫(yī)院體制改革的設想與建議
　　1.科學界定“公共衛(wèi)生”和“基本醫(yī)療”服務的內(nèi)涵。公共衛(wèi)生是針對公眾需求，而不是個體需求，其受益的是社會群體，如傳染病控制、健康教育、突發(fā)事件處置、免疫等，追求的是改善全體社會成員健康狀況和整體社會效益。公共衛(wèi)生醫(yī)療服務費用按照國際慣例和我國財政的承受能力理應由政府負擔。從理論上講，基本醫(yī)療服務是指必需品的醫(yī)療服務，基本醫(yī)療需求費用應由國家承擔，即使要群眾負擔一部分，也應是少量的、合理的。
　　2．強化政府的主導作用。（1）加大對公共衛(wèi)生和醫(yī)療的投入，確保滿足全體人民的基本醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)公益性，使公立醫(yī)院的運行機制在政府主導下正確核定收支，保證差額補足，做到經(jīng)費兜底，既要保證醫(yī)院的正常運行，又要隨著經(jīng)濟建設的發(fā)展，使醫(yī)護人員的收入水平得到提高和合理增長。（2）加強醫(yī)療衛(wèi)生立法，制定國家和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，強化對醫(yī)院的全行業(yè)管理和依法監(jiān)督。（3）建立與醫(yī)療衛(wèi)生體系相配套的醫(yī)療保險制度和救助制度，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。（4）規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場，整頓醫(yī)療和藥品的生產(chǎn)和流通秩序，加強對醫(yī)療藥品市場和價格的監(jiān)管。
　　3．完善醫(yī)療衛(wèi)生保障保險制度。城市醫(yī)療保障保險制度應以社會保障制度為主體，商業(yè)保險制度為補充，鼓勵企業(yè)和個人積極參與商業(yè)保險，最終形成完善的醫(yī)療保障保險體系。要規(guī)劃和妥善處理好醫(yī)院與社會醫(yī)療保障機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)的關系。消除以往事實上存在的社會醫(yī)療保障機構(gòu)作為政府的代表、而醫(yī)院作為政府的下屬單位帶有行政隸屬關系的扭曲狀況，建立新的消費者與供給者之間平等的和諧關系。在農(nóng)村要加快構(gòu)建新型合作醫(yī)療制度，加強政府財政支持，增加對弱勢群體的補貼，以廣泛動員農(nóng)民參與，盡快建立全覆蓋的“新農(nóng)合”制度。同時，政府要撥出?？顚o力參與社會醫(yī)療保障制度的弱勢群體給予經(jīng)濟救助，使其能平等地享受社會基本醫(yī)療保障。
　　4．建立、完善藥品（含醫(yī)療器械）生產(chǎn)、銷售和價格管理制度。首先，建立國家基本藥物制度。一要由國家確定基本藥物的目錄，實行定點生產(chǎn)，統(tǒng)一價格，集中采購，統(tǒng)一配送。二要整頓生產(chǎn)流通秩序，加強藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的市場準入制度。三要改革藥品的價格管理體制。四是國家對生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)在稅收政策上給予優(yōu)惠。同時，還要注重大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的發(fā)展，確立相關標準，規(guī)范中醫(yī)藥生產(chǎn)和服務，使其走向世界。其次，加快大型醫(yī)療器材的價格管理體制改革。特別是進口醫(yī)療器材的價格管理要從源頭著手，盡量減少流通環(huán)節(jié)，提倡集中采購?？茖W核定現(xiàn)有醫(yī)療器材的折舊提成，防止虛高定價。對于原來用群眾集資購置的醫(yī)療器材經(jīng)過多年分紅已達到收回股本及紅利者，更應降低其收費；還沒有收回股本的，其余額應由醫(yī)院或政府給予適當補償，收歸公有。
　　5．合理確定城市大型公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模與布局。按照改革的新思路新目標，必須首先合理確定其數(shù)量規(guī)模，解決其布局問題。就全國而言，在當前或今后一定階段，從中央到省市縣以保留或建設好3000所醫(yī)院為宜。中央和省市為300所，各地市為300所，縣約2400所（即一縣一所）。就天津而言，要從實際出發(fā)，經(jīng)過調(diào)查和科學測算，以保留20所~30所為宜，其類型可分為綜合型醫(yī)院、?？菩歪t(yī)院、教學科研型醫(yī)院（含醫(yī)大等院校的附屬醫(yī)院）以及區(qū)縣社會服務型醫(yī)院（含“平價”醫(yī)院）。根據(jù)地區(qū)需要，特別是城鄉(xiāng)需要，合理確定醫(yī)院布局。
　　6．核定外公立醫(yī)院的改革與改造問題。所謂“改造”是指將一些公立醫(yī)院，特別是一些一二級醫(yī)院的一部分資源和人員可充實到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎；另一部分是指最優(yōu)質(zhì)資源和人員將轉(zhuǎn)入定點的大型公立醫(yī)院，以更好實現(xiàn)人盡其才、物盡其用。但其中的大部分醫(yī)院將面臨著整體制度的改革或轉(zhuǎn)變，使其分別轉(zhuǎn)為非贏利性（非公有）醫(yī)院和民營醫(yī)院（贏利性醫(yī)院）。從各地近年的改革試點來看，大體已出現(xiàn)多種類型、多種案例，應不斷總結(jié)相關經(jīng)驗和教訓。為使這些醫(yī)院改革和轉(zhuǎn)型順利進行，避免加大改革成本，在整個改革及改造過程中，必須堅持兩條原則：既不能“賣光”、“改凈”，又必須能滿足發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務的多樣性、多層次的需求，力爭通過市場動員更多的社會資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
　　（二）公立醫(yī)院運行機制的改革與創(chuàng)新
　　
　　關于公立醫(yī)院新的運行機制，相關部門領導和專家曾指出，應實行“核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補助”的機制。首先，要科學地“核定收支”。建議以政府衛(wèi)生行政管理部門和財政部門為主，吸收稅務、保障等業(yè)務部門及部分“專家”，參照歷年醫(yī)院收支狀況，按照改革新思路的要求，科學核定醫(yī)院的收支，在穩(wěn)定三年的基礎上，合理確定每年的增長率。其次，“收支掛鉤”。要使收入按照改革新方案的要求，重新核定；支出應按合理節(jié)約原則降低成本，節(jié)約開支，力爭達到以收抵支，即以收入彌補支出。第三，“超收上交”。收入超過支出，具有盈余的應上交，作為滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。最后，“差額補助”。財政負責兜底，將支大于收的差額，以財政撥款的形式實行補助。
　　實行這一機制的前提，一是必須大幅度地增加政府投入，使醫(yī)院由于取消醫(yī)藥加成、收費降低等以往“合理”收入得到應有的補償，這是新機制能否順利運行的決定性條件。二是要適當提高體現(xiàn)醫(yī)護人員特別是專家（技術和勞務）的收費，對社區(qū)醫(yī)務人員的培訓和教研實習等人員實行合理的收費制度，以彌補醫(yī)院收入的減少。三是鼓勵醫(yī)院開展“名院”、“名科”、“名醫(yī)”的創(chuàng)建活動，通過提高醫(yī)療水平和質(zhì)量，降低成本，節(jié)約開支，增加醫(yī)院的效益和收入。四是要切實保證醫(yī)務人員的合理收入水平及其增長幅度，以保證其合法權益不受到損害，這是實現(xiàn)新機制運行的關鍵。當前最重要的是，必須有科學的資金補償機制做保障。為此，要積極創(chuàng)造條件，試行以政府“購買服務”為主的補償機制。
　　當前，財政對衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)常性補助基本是以機構(gòu)為對象，即以國家編制部門核定的人員數(shù)給予相應人頭的補助，這是不合理的。世界醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢是通過政府購買服務，按照服務量和工作績效來進行補償，以體現(xiàn)促進效率的原則。因此，今后政府對公立醫(yī)院的補助要改按人頭的“定額撥款”為“定項撥款”，建立“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的投入新機制。一是改變補助對象，財政補助應從以機構(gòu)為對象轉(zhuǎn)變到以任務為對象，按承擔任務多少給予補助;二是要改變補助方式，從補助人員經(jīng)費為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝a助業(yè)務工作經(jīng)費為主；三是補助的項目應從綜合項目補助轉(zhuǎn)變?yōu)閱雾椖垦a助。在以“購買服務”為主的補償機制下，需要切實加強服務項目的成本核算，合理測算補助基數(shù)。同時，嚴格控制醫(yī)院基建和舉債規(guī)模。
　　（三）公立醫(yī)院管理體制改革與創(chuàng)新
　　公立醫(yī)院管理體制改革是一個系統(tǒng)工程，需要一系列制度的配套改革和創(chuàng)新。
　　1．改革醫(yī)院衛(wèi)生行政管理體制。按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的要求，深化醫(yī)療機構(gòu)管理體制、運行機制、財政經(jīng)費保障機制改革，推進醫(yī)療機構(gòu)“屬地化”和全行業(yè)管理，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟效益的傾向。要強化政府責任，統(tǒng)籌衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。各級政府要把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，強化對發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障責任，建立穩(wěn)定的經(jīng)費保障機制，加強對衛(wèi)生醫(yī)療改革發(fā)展的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確定各有關部門的職能，建立問責制，加強醫(yī)療衛(wèi)生法制建設，確實履行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法職能。
　　2．完善公共財政體制。調(diào)整財政收支結(jié)構(gòu)，加大政府對醫(yī)藥衛(wèi)生的投入，建立穩(wěn)定的財政經(jīng)費保障機制和增長機制。這是作為社會主義國家建設和諧社會必須履行的職責，也是履行公共服務型政府職能必須承擔的義務。總結(jié)我國以往的經(jīng)驗，吸取國際上的通行做法，以我國經(jīng)濟發(fā)展的水平和財政收支的狀況，這是完全可以而且也應該做到的。財政的投入既要保證重點，特別是農(nóng)村和城市的社區(qū)醫(yī)療建設，也要保證公立醫(yī)院（骨干）的有效運行。國家和各省、市、區(qū)要根據(jù)今年財政收支狀況和“綱要”規(guī)劃的經(jīng)濟增長要求，確立逐年投入的數(shù)量和增長的幅度，實行嚴格的問責制。對農(nóng)村、中西部和貧困地區(qū)要加大財政轉(zhuǎn)移支付力度，縮小差距，確保其順利運行。
　　3．公立醫(yī)院管理體制改革。（1）完善院長負責制（主責制），創(chuàng)造條件試行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。根據(jù)新的醫(yī)療衛(wèi)生體制要求，必須對現(xiàn)有的公立醫(yī)院管理體制進行改革，試行相應的法人治理結(jié)構(gòu)：一是政府以出資人的身份與醫(yī)院建立明確、規(guī)范的產(chǎn)權關系；二是公立醫(yī)院建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，使之成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實體。政府作為公立醫(yī)院的出資人，享有出資人權利，醫(yī)院管理委員會或理事會是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體，代表政府和社會公共利益，行使醫(yī)院的重大決策權。管理委員會或理事會下面分設社會評價委員會或理事會，成員一般采用委任制，由衛(wèi)生行政部門首長任命或經(jīng)衛(wèi)生行政部門首長審核由政府行政首長任命。醫(yī)院院長或執(zhí)行院長等主要管理者由管理委員會或理事會選擇，報相應政府部門或政府首長審核同意。醫(yī)院主要管理者負責執(zhí)行管理委員會或理事會的決策，行使日常行政管理職能，并定期向管理委員會或理事會匯報經(jīng)營管理情況，接受管理委員會或理事會的監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)設有醫(yī)療事務委員會和行政、經(jīng)營管理委員會作為院長或執(zhí)行院長重要的咨詢機構(gòu)，分別由醫(yī)學專家和管理人員組成。由黨委和職工代表大會履行監(jiān)督職能，行使相當于公司制中的監(jiān)事會職能。至于已經(jīng)改制為股份制的醫(yī)院，應實行現(xiàn)代醫(yī)院制度和相應的規(guī)范化法人治理結(jié)構(gòu)。建立“三會（股東會、董事會、監(jiān)事會）、一長（院長）”，在董事會中設立院外董事。（2）改革完善財務管理和資金監(jiān)管制度。在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，財政部門對規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)的財務、收支管理可主要從以下幾個方面進行：進一步明確成本開支范圍，加強成本核算；強化并規(guī)范對醫(yī)療機構(gòu)財務監(jiān)管。修訂完善現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)財務會計制度，加強對醫(yī)療機構(gòu)收支行為和結(jié)余額度的控制和監(jiān)管；規(guī)范公立醫(yī)院建設投資、收益分配的管理；提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營財務狀況的透明度；建立預算績效評估制度，增設“以獎代補”的補償方式。引入現(xiàn)代市場經(jīng)濟的“成本——收益”理念，確定可測量的戰(zhàn)略目標和項目目標等績效指標，將業(yè)績指標、成本核算和執(zhí)行結(jié)果納入預算體系，保障政府目標的實現(xiàn)，提高財政資金補助對公立醫(yī)院改善服務的激勵效果。（3）規(guī)范和完善人事管理和收入分配制度。人事制度改革可實行聘用制，按照精簡、效能的原則，鼓勵人員合理流動，建立“能進能出”用人機制。鼓勵醫(yī)務人員到社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村。政府要根據(jù)醫(yī)療服務高投入、高技術、高風險的特點，合理確定工資總額，鼓勵醫(yī)務人員以良好的服務得到較高的報酬，切斷個人收入與醫(yī)療服務收入的聯(lián)系。建立新型的公立醫(yī)院的個人收入分配制度，從根本上杜絕個人收入與醫(yī)院收入掛鉤，堅決杜絕提成、回扣、收紅包等違法違規(guī)行為，嚴禁通過開大處方、亂檢查謀取私利的盲目創(chuàng)收傾向，以緩解看病難、看病貴問題，為建立和諧的醫(yī)患關系提供制度基礎和保障。建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收機制。建立以工作量、工作效果為考核基礎的規(guī)范化的醫(yī)務人員激勵機制，確保按勞分配，按績付酬，使醫(yī)務人員的工資水平和增長幅度實現(xiàn)公平效率并進，以充分調(diào)動廣大醫(yī)護人員的積極性和創(chuàng)造性。（4）進一步加強醫(yī)院管理。在全國繼續(xù)開展“管理年”活動。要充實醫(yī)院管理內(nèi)涵，端正服務理念，加大醫(yī)院院長的管理責任，改善醫(yī)院管理，改革管理體制，院長是第一責任人，應把主要精力放在加強和改善醫(yī)院管理，維護公益性質(zhì)上，放在培養(yǎng)專門化醫(yī)院管理干部隊伍上；要加強醫(yī)療技術和人員資格準入，維護患者安全；要嚴格醫(yī)療服務規(guī)范，實施臨床流程管理和臨床路徑管理；要規(guī)范醫(yī)院收支管理，完善經(jīng)濟激勵機制；全面推行醫(yī)院醫(yī)務公開制度，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。（5）構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。醫(yī)院各級黨組織要提倡黨員醫(yī)務人員成為全心全意服務患者的楷模。各級黨委和政府要關心愛護廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者，熱情幫助他們解決在改革新形勢下的工作、學習和生活中的實際困難。要在全社會形成尊重醫(yī)學科學，尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者的良好風氣，抵制“丑化”、“魔化”醫(yī)務工作者的不良輿論。醫(yī)院和醫(yī)務人員要盡力為患者提供寬松、良好的就醫(yī)環(huán)境，消除患者的疑慮和不安，飽含對患者的同情和關愛，保證質(zhì)量，降低費用，加強溝通，尊重患者。要動員全黨全社會共同為加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟社會建設協(xié)調(diào)發(fā)展，為提高全民族的健康水平努力奮斗。
　　
　　責任編輯：陳文杰