〔摘要〕5·12地震給人們心理健康造成極大傷害，這對(duì)我國的心理危機(jī)干預(yù)體系是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。國外的干預(yù)模式則相對(duì)成熟，這些不同的干預(yù)模式可分為三類：一是階段劃分模式，即針對(duì)干預(yù)過程不同階段的特點(diǎn)采取不同的措施；二是整合模式，即將不同的干預(yù)模式、支持資源加以整合；三是特異性模式，即針對(duì)特殊人群、特殊情境的干預(yù)策略。我們雖然不能照搬外國的干預(yù)模式，但其思路與技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)還是值得借鑒的。
　　〔關(guān)鍵詞〕5·12地震；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；干預(yù)模式
　　〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2008）09-0010-04
　　
　　2008年5月12日14時(shí)28分，四川汶川縣發(fā)生8級(jí)強(qiáng)烈地震。地震屬于突發(fā)災(zāi)難事件的一種，發(fā)生時(shí)，由于其突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性，會(huì)導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生無法抵御的感覺，引發(fā)一系列生理、心理和行為反應(yīng)，如沮喪、緊張、焦慮、恐懼等。本文對(duì)國外有關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)模式作一概覽，以資借鑒。
　　
　　一、突發(fā)災(zāi)難事件及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
　　
　　突發(fā)災(zāi)難事件，又稱嚴(yán)重突發(fā)事件（Critical Incident），指的是一種導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生無法抵御的感覺、失卻控制的情境。災(zāi)難事件具有發(fā)生突然、難以預(yù)料、危害大且影響廣泛等特點(diǎn)，個(gè)體在這種情境中會(huì)不知所措，無所適從，失控、失能。
　　嚴(yán)重突發(fā)事件過去后的數(shù)年或數(shù)月，個(gè)體可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）。PTSD是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙。PTSD的核心癥狀有三組：（1）闖入性癥狀，持續(xù)地重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，如反復(fù)闖入性地、痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想或知覺，反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。（2）回避癥狀，對(duì)創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木，如努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受或談話；努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)或人物；不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面；明顯地很少參加有意義的活動(dòng)或沒有興趣參加；有脫離他人或覺得他人很陌生的感受；情感范圍有所限制（如不能表示愛戀）。（3）警覺性增高癥狀，表現(xiàn)為難以入睡或睡得不深；激惹或易發(fā)怒；難以集中注意。PTSD會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。
　　
　　二、干預(yù)模式
　　
　　心理創(chuàng)傷干預(yù)的目標(biāo)是減少急性的、劇烈的心理危機(jī)和創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定和減少危機(jī)或創(chuàng)傷情境的直接嚴(yán)重的后果，促進(jìn)個(gè)體從危機(jī)和創(chuàng)傷事件中恢復(fù)或康復(fù)。目前國外的干預(yù)模式有這樣幾個(gè)特征：一是將干預(yù)過程劃分為不同的階段，針對(duì)不同階段的特點(diǎn)采取不同的措施與策略；二是將不同的干預(yù)模式、支持資源加以整合；三是針對(duì)不同人群、不同應(yīng)激情境作深度拓展，發(fā)揮干預(yù)的特異性效果。
　　（一）階段劃分模式
　　1.嚴(yán)重突發(fā)事件應(yīng)激報(bào)告模式（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）
　　CISD這一模型共分七個(gè)階段進(jìn)行干預(yù)，具體步驟是：（1）介紹（introduction），建立援助的信任氛圍，尋求降低阻抗并激發(fā)求助者討論敏感問題。（2）事實(shí)階段（fact phase），要求求助者從自己的觀察角度出發(fā)，提供所發(fā)生事情的一些具體事實(shí)。（3）想法階段（thought phase），詢問求助者事件發(fā)生后最初和最痛苦的想法，將事實(shí)轉(zhuǎn)向思想，開始將事件人格化，讓情緒表露出來。（4）反應(yīng)（reaction），依據(jù)現(xiàn)有信息，挖掘出求助者最痛苦的一部分經(jīng)歷，鼓勵(lì)他們承認(rèn)并表達(dá)出內(nèi)心的情感。（5）癥狀階段（symptom phase），要求求助者談?wù)撟约涸谑录械那楦?、行為、認(rèn)知和軀體經(jīng)歷，使其對(duì)事件有更深刻的認(rèn)識(shí)。（6）教育階段（teaching phase），強(qiáng)調(diào)這些反應(yīng)非常符合嚴(yán)重壓力下的癥狀，都是正常的，并提供一些如何促進(jìn)整體健康的知識(shí)。（7）再進(jìn)入階段（re-entry），結(jié)束援助并總結(jié)修改計(jì)劃。Everly等對(duì)CISD模型的有效性作了元分析，發(fā)現(xiàn)這一模型是一種有效的危機(jī)干預(yù)模型。
　　2.Gilliland和James的六步法干預(yù)模式
　　Gilliland和James指出干預(yù)可遵循這六個(gè)步驟進(jìn)行：（1）確定問題，從求助者角度確定和理解心理創(chuàng)傷問題，這一步特別需要使用傾聽技術(shù)。（2）保證求助者安全，把求助者對(duì)自我和他人的生理、心理傷害降低到最小。（3）給予支持，強(qiáng)調(diào)與求助者的溝通和交流，使求助者意識(shí)到干預(yù)者是完全可以信任的，是能夠給予其關(guān)心和幫助的人。（4）提出并驗(yàn)證變通的應(yīng)對(duì)方式，讓求助者認(rèn)識(shí)到問題解決的多種方式和途徑，充分利用環(huán)境資源，采用各種積極應(yīng)對(duì)方式，使用建設(shè)性的思維方式，最終確定能有效處理其境遇的適當(dāng)選擇。（5）制訂計(jì)劃，干預(yù)者要與求助者共同制訂行動(dòng)步驟來矯正求助者情緒的失衡狀態(tài)。（6）獲得承諾，讓求助者回顧有關(guān)計(jì)劃和行動(dòng)方案，并從求助者那里得到會(huì)明確按照計(jì)劃行事的保證。
　　3.消融干預(yù)模式
　　消融干預(yù)模式分為六個(gè)階段：（1）接觸階段，以非正式談話形式開始，避免陳述一些使求助者感到難堪或人格受損的問題。（2）評(píng)估階段，評(píng)估求助者從創(chuàng)傷情境轉(zhuǎn)移出來的能力和意愿，逐漸轉(zhuǎn)入正常的治療談話。（3）收集事實(shí)階段，主要收集求助者是否曾暴露于有生命威脅的創(chuàng)傷情境、有無異乎尋常的經(jīng)歷及其他創(chuàng)傷性應(yīng)激。（4）了解思維活動(dòng)階段，依據(jù)求助者已提供的描述性事實(shí)，以問題形式了解其在事件發(fā)生時(shí)腦子里聯(lián)想的一些內(nèi)容。（5）了解情感體驗(yàn)階段，詢問求助者情感體驗(yàn)，提問應(yīng)謹(jǐn)慎，避免引發(fā)其他負(fù)性情緒體驗(yàn)。（6）支持、保證、提供信息階段，此階段實(shí)際上貫穿全程，通過積極傾聽、給予信息支持和實(shí)際的措施，可幫助求助者應(yīng)付由災(zāi)難事件導(dǎo)致的心理上的孤立、無助和失控情緒。
　　4.災(zāi)難后心理衛(wèi)生工作模式
　　災(zāi)難后心理衛(wèi)生工作模式旨在為幸存者、家庭、求助者及組織團(tuán)體提供及時(shí)的、與災(zāi)后心理反應(yīng)階段相適應(yīng)的心理衛(wèi)生服務(wù)，可分為三個(gè)階段實(shí)施：（1）執(zhí)行任務(wù)前。制訂組織預(yù)案；通過演習(xí)明確各成員的任務(wù)，分擔(dān)責(zé)任；減輕預(yù)期焦慮，建立團(tuán)隊(duì)自信心；負(fù)責(zé)人員給予參加任務(wù)人員充分的信任。（2）執(zhí)行任務(wù)中。合理安排工作崗位與工作時(shí)間（最長不超過12小時(shí)，含休息和活動(dòng)時(shí)間）；盡可能使每位工作人員在執(zhí)行任務(wù)時(shí)都有同伴，通過他們共同承擔(dān)工作量、解決問題、相互交流以減輕他們的心理壓力；保證工作人員在間歇時(shí)間與家人交流一兩次；配置專業(yè)心理咨詢師共同執(zhí)行任務(wù)，間歇利用各種緩解壓力的技術(shù)幫助工作人員適時(shí)減輕心理壓力，還可適時(shí)安排減壓、分享報(bào)告、危機(jī)干預(yù)等心理干預(yù)方法。（3）任務(wù)結(jié)束后。安排休息放松，盡快使工作人員在精神上從這次緊張性任務(wù)中解脫出來，如仍覺得乏力、消沉，負(fù)責(zé)人應(yīng)安排其作適當(dāng)調(diào)整，預(yù)防PTSD的發(fā)生。
　　此外，Lindemann提出一個(gè)四階段的干預(yù)模型，其主要任務(wù)分別是：（1）達(dá)到心理紊亂狀態(tài)的平衡；（2）使短期治療起作用；（3）促使當(dāng)事人試圖解決問題；（4）爭(zhēng)取恢復(fù)平衡狀況。O'Halloran則提出一個(gè)與Lindemann的四階段論大致相同，但更為細(xì)致的七階段干預(yù)模型。
　?。ǘ┱夏Ｊ?br/>　　1.不同干預(yù)模式的整合
　　Belkin等把諸多干預(yù)模式的策略、技術(shù)和方法進(jìn)行梳理，總結(jié)出三種干預(yù)模式：即平衡模式（equilibrium model）、認(rèn)知模式（cognitive model）和心理轉(zhuǎn)變模式（psychosocial transition model）。平衡模式適合于早期干預(yù)，其重點(diǎn)是穩(wěn)定受害者的情緒，使他們重新獲得創(chuàng)傷前的平衡狀態(tài)。認(rèn)知模式適合于創(chuàng)傷穩(wěn)定后的干預(yù)，該模式認(rèn)為心理創(chuàng)傷主要來源于對(duì)災(zāi)難和創(chuàng)傷的錯(cuò)誤思維和信念，通過幫助求助者認(rèn)識(shí)到存在于自己認(rèn)知中的非理性和自我否定成分，重新獲得思維中的理性和自我肯定的成分，從而使求助者能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)生活危機(jī)的控制。心理轉(zhuǎn)變模式的目的在于將個(gè)體內(nèi)部適當(dāng)?shù)膽?yīng)付方式與社會(huì)支持和環(huán)境資源充分結(jié)合起來，除考慮求助者個(gè)人的心理資源和應(yīng)對(duì)能力外，還要了解其同伴、家庭、職業(yè)、宗教和社區(qū)的影響，使其能夠有更多的解決問題方式。
　　
　　2.不同支持資源的整合
　　North提出了教育、支持和訓(xùn)練的社會(huì)資源工程模式，其目的在于人員資源有限時(shí)，通過訓(xùn)練團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)、警察和牧師等提供最初的干預(yù)和減輕情感上痛苦的服務(wù)，從而使團(tuán)體內(nèi)的心理健康資源得到最大的利用。
　　Eaton提出了綜合全面的干預(yù)系統(tǒng)，即災(zāi)難發(fā)生后建立電話危機(jī)服務(wù)、上訪危機(jī)服務(wù)、移動(dòng)危機(jī)服務(wù)、與危機(jī)暴發(fā)區(qū)保持聯(lián)系以及嚴(yán)重突發(fā)事件的應(yīng)激管理等，這五種形式的干預(yù)綜合成一致的、全面的干預(yù)系統(tǒng)。
　　美國的重大災(zāi)難心理衛(wèi)生服務(wù)體系（DMHS）主要由政府組織和非政府組織構(gòu)成。政府組織包括聯(lián)邦一級(jí)和州一級(jí)的心理衛(wèi)生主管部門和心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦一級(jí)的服務(wù)機(jī)構(gòu)包括心理衛(wèi)生服務(wù)中心（CMHS），下設(shè)藥物濫用和精神衛(wèi)生署（SAMHSA）、緊急服務(wù)及災(zāi)難救援項(xiàng)目組（ESDRB），主要為災(zāi)難受害者提供短期災(zāi)難救援以及心理治療的相關(guān)服務(wù)。此外，還設(shè)立了隸屬于退伍軍人事務(wù)部的緊急衛(wèi)生保健組織（EMSHG）、國家創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中心（NCPTSD）以及重新調(diào)整咨詢署（RCS）等機(jī)構(gòu)，其中國家創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中心和重新調(diào)整咨詢署聯(lián)合開展災(zāi)難心理衛(wèi)生研究、組織專業(yè)培訓(xùn)、組建應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)，并聯(lián)合其他組織機(jī)構(gòu)一起為災(zāi)難受害者提供心理衛(wèi)生服務(wù)。而且，各州政府都分別根據(jù)自身的實(shí)際情況，建立相應(yīng)的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。非政府組織則包括許多非盈利的社會(huì)團(tuán)體、學(xué)術(shù)組織、宗教組織和高等院校。如美國紅十字會(huì)（ARC），美國心理學(xué)會(huì)（APA），美國婚姻與家庭治療學(xué)會(huì)（AAMFT），美國社會(huì)工作者協(xié)會(huì)（NASW），各高等院校的醫(yī)學(xué)院、心理系、社會(huì)工作系、護(hù)理系以及一些宗教組織等。
　?。ㄈ┨禺愋阅Ｊ?br/>　　特異性模式是對(duì)特殊人群和特殊情境的干預(yù)模式。Gordon探討了對(duì)經(jīng)歷過災(zāi)難性事件的兒童的干預(yù)，應(yīng)對(duì)措施包括：提供有關(guān)事件本身的信息，強(qiáng)化正經(jīng)歷的焦慮與恐懼的合理性，鼓勵(lì)兒童在群體或個(gè)人場(chǎng)合表達(dá)出自身的情感（年幼的孩子主要通過畫畫或玩耍來表達(dá)），增強(qiáng)兒童個(gè)人和家庭的應(yīng)對(duì)能力，提供具體的應(yīng)對(duì)技巧以減輕應(yīng)激反應(yīng)?！?·11”事件中美國建立了家庭援助中心，為受害者的家屬提供干預(yù)，這些干預(yù)是非指導(dǎo)性的、非結(jié)構(gòu)化的情感支持。
　　
　　三、啟示
　　
　　汶川大地震的發(fā)生已引起各級(jí)政府與專業(yè)人員對(duì)災(zāi)后心理創(chuàng)傷防治的重視，正視災(zāi)難、重建信心、疏泄情感、獲取支持與面向未來是災(zāi)難創(chuàng)傷后危機(jī)干預(yù)的核心。我們雖然不能照搬外國的干預(yù)模式，但是其思路與技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)還是值得借鑒的。
　?。ㄒ唬┱细鞣N支持資源，建立協(xié)調(diào)機(jī)制
　　心理干預(yù)體系不僅要包括政府，還應(yīng)包括大量的非政府組織。由有共同情感、價(jià)值、信仰、愿望的人緊密形成的非政府組織在突發(fā)事件心理應(yīng)激的學(xué)術(shù)研究以及災(zāi)后心理救助等方面能起到積極的作用，擁有許多政府組織所不具備的優(yōu)勢(shì)。所以，當(dāng)前政府部門、教學(xué)研究機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、福利部門、復(fù)員軍人組織等應(yīng)密切協(xié)同。疾病控制中心、心理衛(wèi)生科學(xué)研究部門、高等心理和醫(yī)學(xué)院校、殘疾人員聯(lián)合會(huì)、救濟(jì)總會(huì)等應(yīng)協(xié)同工作。
　　此外，國際組織在心理干預(yù)體系中也扮演重要的角色，如20 世紀(jì)80年代以來，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（WHO）精神衛(wèi)生與物質(zhì)依賴署和緊急事件與人道主義行動(dòng)署聯(lián)合提供災(zāi)難后所需要的心理和社會(huì)支援，在日本阪神大地震、美國“9·11”恐怖事件等重大災(zāi)難后，都有WHO派出的心理危機(jī)干預(yù)專家與當(dāng)?shù)馗骷?jí)危機(jī)干預(yù)組織攜手為災(zāi)民提供心理救助。
　?。ǘ┲匾晫?duì)兒童的心理創(chuàng)傷干預(yù)
　　2008年5月13日溫家寶同志在四川綿陽九洲體育館，看望地震中失去親人的孩子們時(shí)指示：“……孩子們心靈創(chuàng)傷很大，這個(gè)創(chuàng)傷又是很難彌補(bǔ)的，所以要多安慰他們……”Pynoos等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞美尼亞地震后一年半年，231名8~16歲兒童PTSD發(fā)生率為69％。值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展，到成年期可導(dǎo)致一系列的心理障礙。所以，應(yīng)該特別重視對(duì)兒童這一特異群體的心理干預(yù)，以游戲療法、疏泄法、想像療法等為宜。
　?。ㄈ┘訌?qiáng)對(duì)不同人員的干預(yù)
　　心理干預(yù)的對(duì)象除了受災(zāi)人的家屬外，還包括他的朋友、同事、搶救人員、志愿者、目擊者、間接接收到災(zāi)難信息的民眾等其他相關(guān)人員。特殊的工作性質(zhì)使救援人員、善后服務(wù)人員以及醫(yī)療人員等既要超負(fù)荷工作，同時(shí)還要面對(duì)遇難者家屬，會(huì)出現(xiàn)許多不良心理反應(yīng)，影響情緒和工作效率。如“9·11”事件發(fā)生后，不僅遇難者的親屬和朋友出現(xiàn)了許多心理問題，大量的救援人員也產(chǎn)生了各種生理和心理問題，以致他們?cè)诤罄m(xù)任務(wù)中表現(xiàn)出煩躁、抑郁、負(fù)疚、靈活性降低等。因此，應(yīng)對(duì)救援人員等進(jìn)行預(yù)防性訓(xùn)練，幫助他們事先了解可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，學(xué)習(xí)遇到應(yīng)激事件時(shí)的應(yīng)付策略和處理問題的技巧，促進(jìn)對(duì)自身情緒狀態(tài)的覺察，減少不良情緒的發(fā)生。
　?。ㄋ模┘訌?qiáng)心理干預(yù)工作人員的專業(yè)培訓(xùn)
　　進(jìn)行心理干預(yù)工作的人員必須接受過相關(guān)的培訓(xùn)，必須具有心理學(xué)或精神病學(xué)的知識(shí)，能對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行心理創(chuàng)傷干預(yù)。因此，我國應(yīng)該建立專業(yè)人員的數(shù)據(jù)庫，在災(zāi)難或重大事故發(fā)生時(shí)，盡快從中根據(jù)需要抽調(diào)人員組成心理干預(yù)隊(duì)伍。此外，還要注重對(duì)志愿者進(jìn)行心理學(xué)和精神病學(xué)一般知識(shí)培訓(xùn)，以便在災(zāi)難發(fā)生時(shí)從事熱線及社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)。
　?。ㄎ澹┙∪睦砀深A(yù)體系
　　從國外的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)來看，心理干預(yù)體系實(shí)際上是一個(gè)循環(huán)的系統(tǒng)，包括事前的預(yù)防、事中的干預(yù)以及事后對(duì)相關(guān)機(jī)制的修正。事前的預(yù)防包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、相關(guān)心理干預(yù)人員的培訓(xùn)以及心理衛(wèi)生知識(shí)的普及等；事中的干預(yù)包括短期和長期的心理援助；事后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)相關(guān)的機(jī)制和法律法規(guī)進(jìn)行修正和完善。系統(tǒng)中每一個(gè)階段都緊密相連，不可或缺。這樣才能確保整個(gè)體系適應(yīng)環(huán)境的變化，并且不斷地發(fā)展和完善。
　?。┙⑿睦韯?chuàng)傷干預(yù)工作的長效機(jī)制
　　災(zāi)后PTSD經(jīng)常會(huì)潛伏幾年甚至更長時(shí)間才爆發(fā)出來，如一項(xiàng)追蹤調(diào)查顯示，青少年兒童的PTSD發(fā)生率在災(zāi)難發(fā)生三個(gè)月后為10.2%，兩年后為1.8%；成年人在六個(gè)月后PTSD發(fā)生率為6.5%，一年半后為4.2%。美國在經(jīng)歷“9·11”恐怖襲擊事件之后，1/5的人感到比以往任何時(shí)候都更加嚴(yán)重的抑郁和焦慮；7％的美國人因?yàn)榭植酪u擊而服用處方藥物，這比襲擊事件發(fā)生前要高得多。因此，心理干預(yù)的過程應(yīng)貫穿整個(gè)突發(fā)事件的始終，并且在災(zāi)難發(fā)生后持續(xù)存在。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　[1]Solomon R M.Utilization of EMDR in crisis intervention. Crisis Intervention and Tim Limited Treatm