王　建

〔摘要〕社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險正在成為經(jīng)濟社會改革必須面對的問題之一。在信息不對稱的市場上，因為機會主義傾向而導(dǎo)致的道德風(fēng)險，其后果不僅是日益增長的醫(yī)療保險費用支出，同樣不可忽視的是它對誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞。這在事實上導(dǎo)致了醫(yī)患之間嚴(yán)重的信任缺失和關(guān)系惡化。為化解道德風(fēng)險的發(fā)生，有必要在強化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度和專家系統(tǒng)的信任。

〔關(guān)鍵詞〕社會醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；信任機制

〔中圖分類號〕 C91〔文獻標(biāo)識碼〕 A 〔文章編號〕1008-2689（2008）02-0006-04

一、社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

及其原因分析

（一）社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的涵義

道德風(fēng)險一般指一種無形的人為損害或危險，可以定義為：從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行為。道德風(fēng)險與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而產(chǎn)生的風(fēng)險。[1]這一術(shù)語最早來自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)延伸到經(jīng)濟生活中的許多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟分析的重要概念。

在所有的道德風(fēng)險中，社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險發(fā)生率最高、分布最廣、造成的損失最大。從 1995 年到 2001 年，我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費平均每年增長 20.87%，遠高于同期致8.60%的 GDP 年增長率。[2]如下圖所示，曲線a表示居民未參加保險時，醫(yī)療價格和醫(yī)療消費需求的均衡曲線；曲線b表示居民參加保險后，醫(yī)療價格和醫(yī)療消費需求的均衡曲線。顯然，居民參保后，在社保基金支付圖中P1 P2所代表的費用前提下，由于道德風(fēng)險的存在，導(dǎo)致醫(yī)療需求不合理增長，誘發(fā)了Q₁ Q₂代表的過度消費。

（二）近年來國內(nèi)對醫(yī)療保險中道德風(fēng)險問題的研究

道德風(fēng)險問題是醫(yī)療保險領(lǐng)域最根本的問題之一。近年來，國內(nèi)學(xué)者對道德風(fēng)險問題的研究逐漸增多。有學(xué)者認為，在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)療保險機構(gòu)、消費者和醫(yī)療機構(gòu)等參與主體之間存在著多種委托-代理關(guān)系，導(dǎo)致制度中的道德風(fēng)險、逆向選擇、醫(yī)患共謀等市場失效問題，致使醫(yī)療費用急劇攀升，進而損害醫(yī)療保險制度的效率基礎(chǔ)。研究者在界定各參與方權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上,引入激勵與約束機制,從制度創(chuàng)新的角度,提出了約束醫(yī)療保險費用的路徑選擇。還有學(xué)者對我國醫(yī)療保險體系中存在的逆向選擇和道德風(fēng)險問題進行實證研究，深入分析了在醫(yī)療保險體制下醫(yī)生和病人的行為動機，建立了醫(yī)患博弈模型、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院混合博弈等模型，研究醫(yī)療保險機制設(shè)計中的難點和醫(yī)療保險機構(gòu)的博弈戰(zhàn)略選擇，監(jiān)督管理的措施和方法等。 [3]

（三）社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)

在社會醫(yī)療保險中，由于參保人患病后向醫(yī)療保險機構(gòu)申報的支付額取決于患者和醫(yī)生的決定，因此道德風(fēng)險主要表現(xiàn)在參保人和醫(yī)方的道德風(fēng)險。大致有這樣三種表現(xiàn)方式：

第一類風(fēng)險表現(xiàn)為參保人的過度消費。在社會醫(yī)療保險第三方支付的體制下，過度消費的心理很普遍，參保人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，在某些情況下，幾種醫(yī)療方案都可以使病人恢復(fù)健康，但是消費者傾向于選擇那些能夠帶來較大的精神收益的方案。對這類道德風(fēng)險，保險人很難精算保費，也很難計算損失。

第二類風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的誘導(dǎo)需求和過度供給。患者一般對醫(yī)療衛(wèi)生知識了解有限，醫(yī)生（或醫(yī)院）可以利用專業(yè)優(yōu)勢誘導(dǎo)患者的過度消費。這種變相的過度供給是由醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定的。由于醫(yī)生對患者的誘導(dǎo)，例如建議做過度的不必要的檢查，即使在同一價格水平上，患者的消費需求也會上升。[4] 據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費用的快速增長中，至少有40％到50％的誘導(dǎo)消費。

第三類風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)患合謀。這類風(fēng)險是醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方共同制造的。無論是“兩江”通道模式，還是后來出臺的板塊模式，在某些情況下，病人和醫(yī)院的利益是一致的。醫(yī)院想多創(chuàng)收，醫(yī)生想多拿獎金，患者也愿意吃小虧占大便宜。[4]為吸引患者同時也為了增加自身利益，醫(yī)方開始與患者暗中操作共同對付醫(yī)保部門，大量開出人情方、大處方、營養(yǎng)方，使衛(wèi)生費用急劇增長。有些地方暴出以假住院、偽造病歷和放射學(xué)科報告單、涂改化驗單等行為騙取醫(yī)療保險費的醫(yī)患合謀事件。

（四）社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的原因分析

首先，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性和信息不對稱。道德風(fēng)險本質(zhì)上源于人的機會主義，也是市場失靈的一種形式，主要是因為委托人和代理人之間的信息不對稱，致使代理人為了自身利益最大化，利用自己在信息不對稱關(guān)系中所占據(jù)的優(yōu)勢地位來損害委托人的利益。信息不對稱現(xiàn)象最經(jīng)常出現(xiàn)的場所就是醫(yī)療市場。人所共知，醫(yī)療保健市場的特點是，在從業(yè)者和病人的交易過程中，病人難以評價從業(yè)者的行為質(zhì)量，也難以評價這種行為是否恰當(dāng)、合適。同理，在社會醫(yī)療保險市場上，病人和醫(yī)保部門通常不容易知道醫(yī)方所說情況的真?zhèn)?，醫(yī)保部門對于醫(yī)患合謀也不容易驗證，從而對于醫(yī)方的誘導(dǎo)需求和病人的過度消費都不容易取得證據(jù)進行有效制約。

其次，第三方支付方式。社會醫(yī)療保險的支付制度具有特殊性，它不是由參保人而是由醫(yī)療保險機構(gòu)來支付。對于醫(yī)方而言，可能認為患者不受支付能力的制約，而在患者方面，則傾向于盡快用完個人賬戶，然后盡可能多地花費，以確保自己得到最好的治療和照顧。于是醫(yī)方和患者都出現(xiàn)了花統(tǒng)籌基金的錢不心疼的心理，醫(yī)療保險費用的支出必然大大增加。目前各個國家在社會醫(yī)療保險中實行的第三方支付方式已經(jīng)被認為是導(dǎo)致道德風(fēng)險的根本原因，也是制度性原因。

第三，醫(yī)療市場的價格補償機制。目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價格補償機制和按服務(wù)項目付費的醫(yī)療保險費用支付方式客觀上促進了醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的蔓延和擴大。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，國有醫(yī)院要求以低于實際成本的價格為公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，同時被允許以抬高某些服務(wù)的價格來彌補損失，并且允許以藥品15%的利潤來進行提成。這樣一種遭到很多人批評的價格補償機制，事實上鼓勵了醫(yī)生以誘導(dǎo)需求和過度供給的方式來達到醫(yī)院和個人的好處。

二、社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險對

信任系統(tǒng)的破壞

醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險是一個國際性的難題。在人口眾多、醫(yī)療保險體制建設(shè)尚不完善的中國，我們在更多的范圍和更大的程度上遭遇了各種類型的道德風(fēng)險。它使醫(yī)療保險費用脫離保障水平，加劇了醫(yī)療價格的攀升和醫(yī)療費用的激增，破壞了稀缺性醫(yī)療資源的合理配置，并對醫(yī)療保險基金的安全與穩(wěn)定造成沖擊。如何抑制社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險已經(jīng)成為關(guān)系到醫(yī)療保險體制改革及其運行的重要方面。同時，我們注意到，社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的大量產(chǎn)生，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療保障基金的收支平衡，而且對社會醫(yī)療保險市場中的信任系統(tǒng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的沖擊，其中最重要的方面就是人們對醫(yī)院對醫(yī)生的不信任，乃致于對醫(yī)療衛(wèi)生體制的不信任，這種現(xiàn)實情況的發(fā)生對于我們正在努力推進中的誠信建設(shè)是非常不利的。我們認為，有必要從誠信建設(shè)的角度來探討醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險及其影響。

（一）對專家信任的破壞

一般來說，存在著兩種信任結(jié)構(gòu)：人格信任和非人格信任。在熟人社會中，人們之間的信任主要建立在人格基礎(chǔ)上。熟人之間比較了解，知根知底。而且和熟人打交道是重復(fù)博弈，欺騙別人的結(jié)果就是等待報復(fù)和懲罰，甚至不能容于熟人圈子，這使得人們不會輕易背叛。但是走出了熟人的圈子，主要生活在陌生人中間的我們，無法根據(jù)人格來確定是否信任對方。

社會學(xué)家吉登斯認為，現(xiàn)代社會的我們，需要將信任建立在兩種系統(tǒng)之上，即符號系統(tǒng)和專家系統(tǒng)。專家系統(tǒng)指的是由技術(shù)成就和專業(yè)隊伍所組成的體系，正是這些體系構(gòu)建了我們生活于其中的許多物質(zhì)的與社會的環(huán)境，如房屋建筑、交通工具、醫(yī)療保健系統(tǒng)等等，它們以連續(xù)不斷的方式影響著我們行動的方方面面。[5](24)在知識和技術(shù)越來越專門化的今天，我們對不熟悉的領(lǐng)域，必須信賴專家系統(tǒng)和他們的知識，這種信任相應(yīng)地被稱作專家信任。

在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，我們遇到典型的專家系統(tǒng)和專家信任。醫(yī)生和醫(yī)院在普通人眼中代表了醫(yī)學(xué)知識，這是一個專門性很強的領(lǐng)域。在醫(yī)療服務(wù)方面，我們不可能有醫(yī)生知道的多，所以只能相信他們。但是如果人們懷疑醫(yī)生故意開大處方，甚至誘導(dǎo)消費，那么會認為這樣的醫(yī)生和醫(yī)院是不名譽的。同時，作為一種補償辦法，人們又希望以非正式的途徑來換取專業(yè)的服務(wù)。以這種方式換取的專家信任無形當(dāng)中消耗了過多的社會成本，破壞了正常的信任結(jié)構(gòu)。所以，一旦遇有醫(yī)療事故發(fā)生，輿論意見則會很容易一致指向?qū)︶t(yī)方的批評。進一步，人們根據(jù)古言“醫(yī)者父母心”來對比今天的醫(yī)方，會感嘆醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的下滑。在公眾眼中，醫(yī)方作為專家值得信任的形象大打折扣，對于他們推銷和介紹的專業(yè)知識也會懷疑。比如對電視上以醫(yī)生為代言人出現(xiàn)的廣告，觀眾通常并不十分信任，甚至越來越質(zhì)疑其行為。

與其他的專家系統(tǒng)不同，“白衣天使”這一專家系統(tǒng)與我們的生命和健康密切相關(guān)，而社會上出現(xiàn)的對醫(yī)方專家的不信任，本身倒不是懷疑他們的專業(yè)知識，而是懷疑他們的職業(yè)操守。這也反過來說明，我們對專家系統(tǒng)的信任不是抽象的，它還必須以一定的制度為基礎(chǔ)，以便確保掌握專業(yè)知識的專家不會利用信息不對稱來使我們處于不利的境地。

（二）對制度信任的破壞

制度經(jīng)濟學(xué)認為，信任分為兩種：人際信任和制度信任。正如人們普遍認同的那樣，好的制度可以培養(yǎng)信任的良好氛圍，促進信任的達成。制度之所以可以促進信任，是因為良好的制度確保人們通過遵守一定的規(guī)范，能夠獲得期望的目標(biāo)，于是人們會選擇以后繼續(xù)遵守規(guī)范。同時，制度也包含了對不遵守規(guī)范的行為的懲罰。在制度的約束下，陌生人及組織的行為變得具有可預(yù)見性，并降低社會交往和合作的不確定性，人們之間的信任感就會增強，社會上破壞規(guī)則的事情也會減少。

我們的生活廣泛地建立在對制度信任的基礎(chǔ)上。比如，“在一家銀行里，我們對其儲備和管理一無所知，卻將辛辛苦苦掙來的錢交給出納員，并可能在數(shù)秒之后便將他的面容忘得一干二凈。在我們以前從未進過的醫(yī)院里，我們卻會答應(yīng)由醫(yī)院中未曾謀面的醫(yī)生給我們做手術(shù)。我們會向轎車送貨商預(yù)付車款，而這些轎車卻要在外國工廠中由根本不會與我們見面的工人們來制造。然而，在這些場合，我們都相信，我們肯定能得到當(dāng)值的服務(wù)，汽車廠會對送貨商履行其承諾。為什么？因為這些人都具備提供服務(wù)和商品的專業(yè)知識和技能，因為他們都受制于制度——對其不交貨或蒙騙我們的機會主義動機施加的限制?！盵6](3-4)

在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域，正如我們看到的，其中的道德風(fēng)險主要來自于信息不對稱、市場失靈、第三方支付方式等。最重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險體制等各種制度尚不完備，給人們逃避制度制造了由頭和機會。又因為此種道德風(fēng)險主要來自于制度設(shè)計的欠缺，并不能以道德水平來對個體進行簡單的評判，所以醫(yī)方和參保人都沒有覺得自己應(yīng)該應(yīng)該受到指責(zé)。例如，醫(yī)方認為現(xiàn)在的患者太挑剔，不貴的藥不用，同時醫(yī)院運轉(zhuǎn)困難，醫(yī)生加班加點卻收入不多。參保人則認為自己是在醫(yī)生的誘導(dǎo)下買這買那，做各種檢查等。這里的搭便車行為因為不涉及對個人的道德評判而成為今天社會中制度化逃避的典型。但是，所有的利益雙方最后都傾向于將不滿指向醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療保險制度。人們一致認為，是不完善的醫(yī)療保險制度和醫(yī)療衛(wèi)生體制促使了各種搭便車行為，如 “一人獲保，全家享受”，小病大養(yǎng)，搭車開藥等。而且人們也看到，在明知出現(xiàn)道德風(fēng)險的情況下，相關(guān)機構(gòu)和人員并沒有遭到應(yīng)有的懲罰。結(jié)果就是，不完善的醫(yī)療保險制度不能夠使民眾對它產(chǎn)生制度信任，更令人們對醫(yī)療保險制度的效用和效率產(chǎn)生懷疑，醫(yī)療保險制度也因而成為社會保障制度改革最困難的地帶。

三、社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險化解

與信任機制建設(shè)

為化解道德風(fēng)險的發(fā)生，促進信任機制的建設(shè)，我們需要對醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行各種制度調(diào)整，在強化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任。

（一）建立醫(yī)療供方聲譽機制，恢復(fù)專家信任

社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險無疑直接破壞了人們對專家系統(tǒng)的信任。人們懷念“醫(yī)生”這個字眼曾經(jīng)帶給人的溫暖和安慰，更加對今天的醫(yī)患關(guān)系不滿。在科學(xué)技術(shù)越來越專門化、精細化的今天，我們遇到麻煩時希望專家系統(tǒng)能幫忙，尤其是在陌生的情況下希望專家能公事公辦，而一有可能又希望“走后門”建立與專家系統(tǒng)的熟人關(guān)系，在出現(xiàn)問題的時候又不忘罵一句“狗屁專家”?，F(xiàn)代社會中，人們與專家系統(tǒng)之間形成的是一種愛恨交織關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是最生動的寫照。[8]

需要注意的是，對“白衣天使”作為專家形象的質(zhì)疑，在社會上強化了人們對于專門知識領(lǐng)域的專家和教授的質(zhì)疑態(tài)度。近年來，網(wǎng)絡(luò)媒體上已經(jīng)出現(xiàn)了這種趨勢。這是因為，在人們對現(xiàn)有的誠信體系不滿意的情緒下，容易將對某些專家的不滿遷移到對專家整體的不滿。為此，在化解道德風(fēng)險和強化信任機制建設(shè)過程中，首要的方面就是，通過建設(shè)醫(yī)療服務(wù)供給方的聲譽機制，恢復(fù)和重建人們對醫(yī)院和醫(yī)生的專家信任，以此促進醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的誠信建設(shè)。

實踐已經(jīng)證明，醫(yī)藥分離、集中招標(biāo)采購、降低藥品價格等措施，包括政府20余次藥品降價都是不很成功的。解決這些問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場的聲譽機制，抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險。醫(yī)生的道德風(fēng)險在國有醫(yī)院尤其嚴(yán)重，其背后的邏輯是，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院則濫用政府聲譽。這種邏輯得以實現(xiàn)是基于院長缺乏監(jiān)督醫(yī)生的動力，衛(wèi)生行政部門缺乏監(jiān)督醫(yī)院及院長的動力，邏輯鏈條的起點就是因“管辦不分”而造成的“父子關(guān)系”。要化解醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險，建立醫(yī)療供方聲譽機制，其切入點在于“管辦”分離，最簡潔的辦法是將各級國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門移交各級國資委，由國資委對各級醫(yī)院進行存量改革，同時引入民間資本，進行增量改革。[9]可見，醫(yī)療服務(wù)供方的聲譽機制需要建立在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，如擺正醫(yī)院與衛(wèi)生部門的關(guān)系，取消國有醫(yī)院行政級別，改革醫(yī)院等級評定制度和醫(yī)生職稱評定制度，增強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會的獨立性以及對行業(yè)的紀(jì)律約束。這些改革的目的旨在還原醫(yī)療行業(yè)作為專業(yè)技術(shù)部門服務(wù)市場的本來面目，以及從業(yè)人員對個人聲譽和組織聲譽的重視。另外，鼓勵民間資本進入社會醫(yī)療保險市場，能夠打破國有醫(yī)院的壟斷局面，形成市場競爭。

（二）進一步改革醫(yī)療保險制度，提高人們對制度的信任。

1. 對參保人進行適當(dāng)約束。如擴大拒保范圍。也就是說，將那些道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的險種排除在社會醫(yī)療保險承保范圍之外。這些項目的確定需要有固定的機構(gòu)和程序（而不是依靠市場機制）來經(jīng)常對這些服務(wù) 項目進行評審，以決定如何治療和支付。對哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應(yīng)在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎(chǔ)上再作出決定。[9] 另外，可以適度提高自負率。社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時，無論實際發(fā)生了多少費用，都必須和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按比例共同擔(dān)負醫(yī)療費用，或稱成本分擔(dān)。國外的研究表明，當(dāng)個人自負率提高時，同時也減少了過度需求。適度提高自負率能有效遏制患者的過度消費。

2. 改變保險費用的支付方式。我們目前實行的醫(yī)療保險支付方式是后付制。很多學(xué)者建議改變支付方式，變后付制為預(yù)付制。預(yù)付制是近年來許多國家紛紛采用的支付方式。主要包括按人頭付費、總額付費和按病種付費。按人頭付費是保險機構(gòu)按醫(yī)院服務(wù)的參保人數(shù)定期向醫(yī)院撥付費用?？傤~付費是按預(yù)先確定的年度預(yù)算計劃向醫(yī)院支付費用。按病種付費是將疾病分成若干種，對每種疾病制定出標(biāo)準(zhǔn)費用。比如美國的DRGs系統(tǒng)，將所有疾病分成486種，對于這個范圍之內(nèi)的疾病，保險公司按照疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療費用向醫(yī)院付費。不同的預(yù)付方式各有利弊。在這些預(yù)付方式中，我國目前正在研究建立統(tǒng)一的支付制度和總額預(yù)算辦法，同時，按病種付費的辦法正在逐步推行。

總之，社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險主要來自于醫(yī)療服務(wù)供給方，所以，以可行的制度建設(shè)來恢復(fù)和強化醫(yī)療服務(wù)供給方的聲譽，建立可靠的專家信任，是十分關(guān)鍵的方面。同時，我們需要對社會醫(yī)療保險的相關(guān)制度進行調(diào)整和改革，如改變支付方式，約束參保人等。在此基礎(chǔ)上，來推動社會醫(yī)療保險中的誠信建設(shè)，減少道德風(fēng)險的發(fā)生。

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（上接第9頁）

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（責(zé)任編輯：左鵬）

Moral Hazard and Trust Mechanism in Social Health Insurance

WANG Jian

（Management School Tianjin University, Tianjin 300072，China）

Abstract: Moral hazard in social health insurance is becoming a social problem in the economic society reform. In the information asymmetry market, the social consequence of moral hazard from opportunism trend is not only overspending medical fee, but also destroy on confidence construction and trust system. Moral hazard in social health insurance deteriorated relationship between doctor and client. To control the moral hazard, its necessary to reconstruct peoples trust on system and expert based on promoting mechanism, from the viewpoint of trust mechanism.

Key word: social health insurance，moral hazard，trust mechanism