楊楠芝

摘 要： 當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革已進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題尤其是供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問(wèn)題被再次提出。本文就國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的表現(xiàn)、存在原因及解決思路等方面的研究成果進(jìn)行整理，在總結(jié)前人研究成果的同時(shí)，進(jìn)行了更深入的思考，以期從中得到一些啟示。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 研究綜述

一、 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

（一） 醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式主要有醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。其中社會(huì)反響最為強(qiáng)烈的是供給方道德風(fēng)險(xiǎn)。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)。黎民（2007）認(rèn)為由于醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)機(jī)制的存在，使得需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為參保人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。參保人所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量往往會(huì)高于完全由自己付費(fèi)時(shí)的水平，結(jié)果形成一種負(fù)向的倒逼機(jī)制：需求方的這種過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)反過(guò)來(lái)要求更高的保險(xiǎn)支付，并最終導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)水平居高不下。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)。董立淳（2008）認(rèn)為由于醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的不確定性，導(dǎo)致我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于成本，經(jīng)濟(jì)利益的刺激使得醫(yī)院提供更多高技術(shù)類(lèi)服務(wù)，以獲取高額檢查費(fèi)等進(jìn)行盈利，補(bǔ)貼那些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于成本的服務(wù)項(xiàng)目造成的虧損。代璐（2009）從博弈論的角度提出具有代理人與供給者雙重身份的醫(yī)生究竟能在多大程度上履行代理人的職責(zé)，是很難被估計(jì)的，在其他醫(yī)生濫開(kāi)大處方的情況下，某個(gè)醫(yī)生的最佳策略也是濫開(kāi)大處方，監(jiān)督成本非常高。并且醫(yī)患雙方的利益不盡一致，患者希望得到性?xún)r(jià)比高的治療服務(wù)，醫(yī)生則既要考慮自身收入又要兼顧患者，在其中找到所謂的收入“平衡點(diǎn)”。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。游海霞、岳金桂、陸明遠(yuǎn)（2015）使用數(shù)據(jù)模型說(shuō)明了在醫(yī)療行為中，當(dāng)需求方的過(guò)度消費(fèi)和供給方誘導(dǎo)需求同時(shí)存在時(shí)，就構(gòu)成了醫(yī)患合謀，最終的結(jié)果導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為最大的劣勢(shì)方。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的因素

陳永升（2002）認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，信息的不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。鄭秉文（2002）運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)信息不對(duì)稱(chēng)理論分析醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行情況，認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在一定程度上克服了逆向選擇，但由于第三方支付等原因而無(wú)法克服道德風(fēng)險(xiǎn)。潘長(zhǎng)剛（2009）認(rèn)為高價(jià)藥、大處方等醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格虛高。醫(yī)療費(fèi)用中有很大一部分是因?yàn)獒t(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為而轉(zhuǎn)嫁給患者的費(fèi)用。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療產(chǎn)品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪費(fèi)，并且有些浪費(fèi)對(duì)患者的健康不僅無(wú)益，甚至有害。梁靜（2014）認(rèn)為信息不對(duì)稱(chēng)、疾病治療的不確定因素、第三方支付方式、醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的費(fèi)用支付方式等是醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要因素。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的解決思路

趙曼（2003）在界定各參與方權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過(guò)引入激勵(lì)與約束機(jī)制，從醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域制度創(chuàng)新的角度，提出了約束醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出針對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的約束機(jī)制，如轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制、改進(jìn)支付方式等，同時(shí)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行制度創(chuàng)新，如人力資源優(yōu)化、引進(jìn)退出機(jī)制等。林俊榮（2006）系統(tǒng)分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)中利益主體的道德風(fēng)險(xiǎn)，提出了引進(jìn)信用分值制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院行為、建立個(gè)人信用賬戶(hù)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行約束、制定具體的病種目錄及一系列的參考系數(shù)以供監(jiān)督等針對(duì)醫(yī)療供方的控制方法。史文壁等提出的基本解決的思路：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密聯(lián)系，形成信息共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分配的機(jī)制，是抑制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的發(fā)展方向。結(jié)合中國(guó)實(shí)際，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制還有賴(lài)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償機(jī)制的建立，三級(jí)醫(yī)院資源配置功能的優(yōu)化，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)生，建立和完善雙向轉(zhuǎn)診制度，等等。黎民（2004）等分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)三者之間的關(guān)系，認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性決定了道德風(fēng)險(xiǎn)具有巨大的活動(dòng)空間，道德風(fēng)險(xiǎn)的肆虐又直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，甚至失控，而防范道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用，則需要從宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)層面構(gòu)建相應(yīng)的制度約束機(jī)制。王桂亮（2014）認(rèn)為建立更加完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)、引入市場(chǎng)聲譽(yù)和個(gè)人信用機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理和建立科學(xué)合理的醫(yī)院醫(yī)生收入分配制度是避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)生的有效對(duì)策。

二、國(guó)外研究現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義及解釋假說(shuō)

1.在對(duì)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的定義上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供給方道德風(fēng)險(xiǎn)定義為醫(yī)生所提供和推薦的醫(yī)療服務(wù)，Hadley等（1989）認(rèn)為，供給方道德風(fēng)險(xiǎn)是指在一定價(jià)格水平下，醫(yī)生轉(zhuǎn)移患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求，勸說(shuō)患者增加對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的利用而不降低收費(fèi)的價(jià)格。Frech（1996）則給供給方道德風(fēng)險(xiǎn)以消極的定義，隨著越越多的醫(yī)生涌入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，他們會(huì)給出更多的欺騙性建議來(lái)提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。Sorensen和Grytten（1999）則把供給方道德風(fēng)險(xiǎn)定義為由于醫(yī)生和患者之間的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生為了自己的經(jīng)濟(jì)利益，誘導(dǎo)患者過(guò)多地消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定義則為大多數(shù)學(xué)者所接受，他們認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生影響患者的醫(yī)療服務(wù)需求，而這種需求又不能與他們對(duì)于患者最佳利益的解釋相一致時(shí)，供給方道德風(fēng)險(xiǎn)就產(chǎn)生了。

2.對(duì)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的解釋假說(shuō)有：目標(biāo)收入假說(shuō)：該假說(shuō)認(rèn)為醫(yī)生存在目標(biāo)收入，醫(yī)生誘導(dǎo)需求是為了維持其目標(biāo)收入。效用最大化模型：Evans（1974）將醫(yī)生表示為一個(gè)追求效用最大化的提供者，當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)造成收入下降時(shí)，醫(yī)生會(huì)增強(qiáng)誘導(dǎo)行為以補(bǔ)償收入損失。利潤(rùn)最大化模型：基于廠(chǎng)商理論，建立供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的利潤(rùn)最大化模型。委托-代理模型：Dranove（1988）通過(guò)建立委托代理模型來(lái)研究供給方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)中的福利與效率問(wèn)題研究

在醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)福利的影響方面，Pauly認(rèn)為被保險(xiǎn)人額外的健康照顧使用是一種福利損失。他認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)該是一種設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)的共同保險(xiǎn)，這有助于從需求方面控制醫(yī)療費(fèi)用。Zweife和Manning認(rèn)為道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療照顧成本和價(jià)格之間制造了一個(gè)楔子，進(jìn)而估計(jì)了過(guò)度健康保險(xiǎn)的福利損失。

Nyman（2006）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)是福利收益，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供稅收優(yōu)惠是有益的，醫(yī)療救治中的高價(jià)格是有害的。Bardey和Lesur證明了對(duì)保險(xiǎn)合約設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)的不完全賠付方式不總是正確的。他認(rèn)為，如果患者得了小病，則應(yīng)該對(duì)其實(shí)行不完全保險(xiǎn)，如果得了大病，則要對(duì)其實(shí)行完全保險(xiǎn)。

AgatayKo（2007）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為有效率的和無(wú)效率的。對(duì)門(mén)診病人應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的成本分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于住院病人不應(yīng)當(dāng)或者降低醫(yī)療費(fèi)用的成本分擔(dān)比例。Jack和Sheiner在對(duì)比沒(méi)有津貼的最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)和有津貼的最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，證明了如果健康保險(xiǎn)費(fèi)是提前支付的，那么對(duì)共同保險(xiǎn)支付進(jìn)行津貼則能減少總醫(yī)療費(fèi)用支出和增加福利。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)下起付范圍和免賠額及其影響的研究

Pauly（2008）通過(guò)結(jié)合“共同保險(xiǎn)應(yīng)隨價(jià)格反應(yīng)或價(jià)格對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)的需求彈性”和“價(jià)值為基礎(chǔ)的成本分?jǐn)偂边@兩種觀(guān)點(diǎn)，運(yùn)用數(shù)值例證研究，發(fā)現(xiàn)如果病人的要求都是以正確的信息為基礎(chǔ)，那么優(yōu)化共同保險(xiǎn)在任何一種理論中都一樣。如果病人知情需求不同，則最優(yōu)共保取決于雙方對(duì)信息的不完善的反應(yīng)和對(duì)價(jià)格的反應(yīng)。

Stefan Felder（2008）通過(guò)對(duì)于等待最佳化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)之間的經(jīng)濟(jì)收益和道德風(fēng)險(xiǎn)的損失的權(quán)衡時(shí)間和醫(yī)療共保兩個(gè)層次的分析得出，如果共保率進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置，則候診時(shí)間為零。Stefan Felder的研究表明，在公共健康排隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)可能吸引高收入者選擇并購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保健。大多數(shù)健康保險(xiǎn)計(jì)劃不使用賠償金這一情形取決于健康狀況，但實(shí)際償還給消費(fèi)者使用得到照顧的費(fèi)用。因此，設(shè)計(jì)一種涉及共付消費(fèi)者的最佳保險(xiǎn)合同，共保之間的折中解決了以風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)消費(fèi)者增加醫(yī)療保健消費(fèi)機(jī)制之間的問(wèn)題。

VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就個(gè)別有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)特征的不同，提出改變免賠額的抵扣范圍。通過(guò)實(shí)證分析旨在發(fā)現(xiàn)每一個(gè)人的免賠額的最佳起點(diǎn)，并針對(duì)群體的個(gè)人將風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，以區(qū)分在集團(tuán)層面的免賠額的最佳起點(diǎn)。得出結(jié)論，相比傳統(tǒng)的免賠額，轉(zhuǎn)向以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的起點(diǎn)較低外的現(xiàn)金支出額可能會(huì)進(jìn)一步降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

Grabowski ， Jonathan Gruber（2006）利用對(duì)政府長(zhǎng)期護(hù)理的調(diào)查研究指出“公眾對(duì)家庭護(hù)理保險(xiǎn)的需求是與其收入和資產(chǎn)緊密相連的，這使得對(duì)儲(chǔ)蓄強(qiáng)加了一種稅”。而且，國(guó)家對(duì)病人醫(yī)療補(bǔ)助的低水平已被證明同時(shí)降低了醫(yī)療品質(zhì)，床供應(yīng)緊張可能會(huì)將有需要的人士拒之門(mén)外。通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有對(duì)家庭護(hù)理利用醫(yī)療補(bǔ)助政策的效果一致的證據(jù)，表明對(duì)家庭護(hù)理需求相對(duì)公共項(xiàng)目方面的補(bǔ)助無(wú)彈性。從政策角度看，這一發(fā)現(xiàn)表明，在整體醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的變化對(duì)效用不會(huì)有大的影響。

Wagstaff ，Lindelowb（2008）結(jié)合匹配方法的差異獲得對(duì)于影響的估計(jì)。通過(guò)運(yùn)用在健康管理項(xiàng)目機(jī)構(gòu)和家庭搜集的數(shù)據(jù)。通過(guò)大量數(shù)據(jù)分析得出，2003年中國(guó)農(nóng)村居民的巨額資助自愿醫(yī)療保險(xiǎn)這一計(jì)劃已經(jīng)增加了對(duì)住院病人和門(mén)診病人的應(yīng)用，同時(shí)降低了繳費(fèi)成本。但并沒(méi)有降低每個(gè)門(mén)診病人的自付費(fèi)用。或者可以說(shuō)住院病人整體上的費(fèi)用并沒(méi)有降低。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在按收入高低劃分群體并實(shí)施此項(xiàng)目的國(guó)家出現(xiàn)了一些異?，F(xiàn)象。這一項(xiàng)目使得一些小城鎮(zhèn)擁有了更多的昂貴醫(yī)療設(shè)備但是并沒(méi)有降低每個(gè)病例的醫(yī)療成本。在高利潤(rùn)率藥品和高科技的使用下，消費(fèi)實(shí)付實(shí)際上增加了。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)研究述評(píng)

上述文獻(xiàn)資料從不同角度論述了醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題并取得了不少代表性的成果。國(guó)內(nèi)的研究主要注重從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)角度，研究方法主要有信息不對(duì)稱(chēng)理論，博弈論等。探討了既往公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的弊病，著重于制度的表面分析。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制方法探討主要有建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制；實(shí)現(xiàn)管辦分離，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；改變支付方式，等等，局限于表面現(xiàn)象的分析而缺乏深層次的對(duì)根源的挖掘，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。

國(guó)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究明顯已經(jīng)達(dá)到了更深層次，例如注重醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的理論研究，善于挖掘道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀背后的理論因素；與我國(guó)學(xué)者研究現(xiàn)狀、產(chǎn)生原因及提出解決思路不同，國(guó)外學(xué)者將道德風(fēng)險(xiǎn)研究的內(nèi)涵推向關(guān)注福利與效率的問(wèn)題。除此之外，在難以完全避免的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)條件下，研究如何確立更科學(xué)合理的起付范圍和免賠額也體系出國(guó)外學(xué)者解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的研究能力。

總體來(lái)說(shuō)，與國(guó)外的研究相比，目前我國(guó)在該領(lǐng)域的研究尚處于研究完善制度層面，研究成果的數(shù)量、質(zhì)量都參差不齊，從指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng)開(kāi)展的現(xiàn)實(shí)角度看，還有許多深層次的問(wèn)題有待在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)程中開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

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[14]游海霞，岳金桂，陸明遠(yuǎn).我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略——基于南京市民的問(wèn)卷調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)藥倫理學(xué)，2015.

基金項(xiàng)目：甘肅政法學(xué)院青年科研資助項(xiàng)目《國(guó)際化視野下我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因及其規(guī)避》（項(xiàng)目編號(hào)：GZF2014XQNLW11）階段性成果。