吳抒藝　馬愛霞

摘 要 目的：為我國平價(jià)醫(yī)院的建立與發(fā)展提供政策及方法方面的建議。方法：對發(fā)達(dá)國家美國和發(fā)展中國家泰國、新加坡的平價(jià)救助醫(yī)療體系進(jìn)行研究，并將其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提供給我國的平價(jià)醫(yī)院作為借鑒。結(jié)果和結(jié)論：我國的平價(jià)醫(yī)院需要加強(qiáng)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)目標(biāo)定位，擴(kuò)大籌資渠道，增強(qiáng)資源配置能力。

關(guān)鍵詞 平價(jià)醫(yī)療 美國 泰國 新加坡 啟示

中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)05-0206-03

為深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步解決群眾看病難、看病貴問題，我國各地區(qū)相繼開設(shè)了大大小小的平價(jià)（又稱惠民）醫(yī)院，其中不乏運(yùn)營得好的，但也有存在許多問題以至于虧本、關(guān)門的。平價(jià)醫(yī)院作為醫(yī)療救助的一種形式，對緩解貧困群眾看病難、看病貴的問題能起到一定的作用，將之辦好確能彌補(bǔ)現(xiàn)行醫(yī)療制度上的缺陷，使醫(yī)療衛(wèi)生保障制度得到進(jìn)一步完善，并全面向全民醫(yī)保邁進(jìn)。有些國家的醫(yī)療救助制度實(shí)施多年，也有類似我國平價(jià)醫(yī)院這樣的醫(yī)療救助體系或保障機(jī)制，對之進(jìn)行研究能為我們的平價(jià)醫(yī)療體系的運(yùn)營提供參考。お

1 美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院

在美國這樣的發(fā)達(dá)國家，也依然有近4.5千萬人沒有參加健康保險(xiǎn)。這些人每年需要花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)近1 250億美元，其中大約400億美元是無償花費(fèi)［1］。而這些沒有參加保險(xiǎn)的人得到救助的方式之一就是去美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院（safety net hospitals）就診。美國安全網(wǎng)醫(yī)院不是一家醫(yī)院，而是一個醫(yī)院整體，它包括公立醫(yī)院、民營非營利性醫(yī)院、社區(qū)健康中心和一些私人診所。這些醫(yī)院專門負(fù)責(zé)向低收入人群提供廉價(jià)的門診和住院服務(wù)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)付突發(fā)衛(wèi)生事件，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育并承擔(dān)教學(xué)醫(yī)院的任務(wù)。

1.1 服務(wù)對象

美國國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院承擔(dān)了為那些由于經(jīng)濟(jì)原因或醫(yī)療保險(xiǎn)原因或健康原因不能就醫(yī)的居民提供醫(yī)療保健的任務(wù)。可見，這些國家安全網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)對象是沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人和弱勢人群，而不是因參加醫(yī)療保險(xiǎn)而享受基本醫(yī)療服務(wù)的公務(wù)員和職工。

1.2 設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)

DSH(Disproportionate Share Hospital)計(jì)劃是美國聯(lián)邦政府為確保美國國家安全網(wǎng)醫(yī)院有充足資金而設(shè)立的。如果一家醫(yī)院對相當(dāng)一部分弱勢人群提供了免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，那么這家醫(yī)院就是DSH醫(yī)院。

美國聯(lián)邦政府規(guī)定了DSH醫(yī)院的3個標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院必須至少符合其中的一項(xiàng)［2］：1)低收人人口對醫(yī)院的利用率必須超過25.0%。2)低收人人口繳納的醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院全部醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)占一定的百分比。有670家醫(yī)院的這個百分比達(dá)到35.0%以上。3)病人未支付的醫(yī)療費(fèi)占醫(yī)院醫(yī)療收人的百分比有相應(yīng)的規(guī)定，美國醫(yī)院這項(xiàng)指標(biāo)的平均值是6. 0%；政府公立教學(xué)醫(yī)院的平均值是17.6%；城市政府醫(yī)院是14.2%；國家安全網(wǎng)醫(yī)院是26.0%以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，總共有40. 0%的醫(yī)院達(dá)到了DSH醫(yī)院的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，有的州幾乎所有的醫(yī)院都是DSH醫(yī)院。

1.3 籌資機(jī)制

1.3.1 醫(yī)院超份額支付(disproportionate share hospital payment)

美國的這項(xiàng)支付主要包括公辦老人醫(yī)療照護(hù)和公辦窮人醫(yī)療救助。美國聯(lián)邦政府使用這個預(yù)算和地方政府預(yù)算一起補(bǔ)助醫(yī)院，幫助它們解決所承擔(dān)的沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)不充分的居民醫(yī)療保健服務(wù)的資金問題。

1.3.2 籌資方式

美國安全網(wǎng)醫(yī)院以各種方式籌集資金。大部分資金來自于政府財(cái)政撥款，如醫(yī)院超份額支付就是政府完全支持的，它占去了安全網(wǎng)一半以上的純收入來源。除政府撥款外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及自費(fèi)也占多數(shù)。所謂自費(fèi)病人是指沒有第三方付款人支付醫(yī)療費(fèi)用的病人，這些病人雖需自己付費(fèi)，但所付不多。各種籌資來源所占百分比大致如下：地方政府補(bǔ)助占17.0%；公辦老人醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用占18.0%；公辦窮人醫(yī)療救助費(fèi)占38.0%；商業(yè)保險(xiǎn)占20.0%；自費(fèi)病人自付費(fèi)占7.0%。お

2 泰國低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃

泰國實(shí)施的醫(yī)療救助制度可以說是該國最為重要的社會救助和醫(yī)療保障項(xiàng)目。泰國的醫(yī)療救助制度，亦即“低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃”，早在1975年就開始實(shí)施，歷年來經(jīng)過漸進(jìn)的變革，現(xiàn)在已經(jīng)相當(dāng)制度化。

該國規(guī)定低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃直接向符合條件的受益者發(fā)放“低收入卡“(類似于我國現(xiàn)在的“醫(yī)療救助證”)，醫(yī)療救助對象必須在一家公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一般是在社區(qū)附近的衛(wèi)生中心或者區(qū)級醫(yī)院)注冊，在那里接受門診服務(wù)，并在有需要的情況下接受轉(zhuǎn)診。政府則根據(jù)各衛(wèi)生中心或醫(yī)院注冊的醫(yī)療救助受益者人數(shù)，向這些機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的預(yù)算費(fèi)用。每一人的醫(yī)療救助額一般會逐年增加：1996年每人為280泰銖，到2001年上升為590泰銖。1992年，該項(xiàng)醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋面擴(kuò)展到未被其他醫(yī)療保障覆蓋的所有老年人和在校9年義務(wù)教育生。

2.1 救助對象的選定

救助對象選定的方法有很多種。最常見的就是家計(jì)調(diào)查，包括收入調(diào)查( income test)和資產(chǎn)調(diào)查(asset test)。家計(jì)調(diào)查的具體方式也多種多樣。最直接的方式就是核定申請人一定時間段內(nèi)的收入；另一種方式是選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢?xiàng)容易辨別的指標(biāo)，例如是否擁有黑白電視機(jī)，以此來判斷申請者個人或家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。

泰國醫(yī)療救助的對象是經(jīng)過家計(jì)調(diào)查檢驗(yàn)的，“低收入者醫(yī)療福利計(jì)劃”一開始設(shè)定的“低收入線”為每人每月1 000泰銖，到2001年這一標(biāo)準(zhǔn)提高到單身者每人每月2 000泰銖、家庭每月2 800泰銖［3］。低收入家庭、所有未被其他醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋的老年人(60歲以上)和兒童(12歲以下)以及殘疾人，占人口的25%～28%。對受益人采取發(fā)健康卡的方式，管理者則依照按人頭付費(fèi)的方式向服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 給付水平

泰國醫(yī)療救助的給付水平較高，受益者一旦獲得醫(yī)療救助，基本上可以免去所有的醫(yī)療費(fèi)用。泰國的醫(yī)療救助期限也較長。泰國醫(yī)療救助的受益資格一旦確定，那么受益人可以獲得有效期3年的“低收入卡”。

在泰國，除了給予低收入者以充分的醫(yī)療保障之外，還非常注重醫(yī)療資源的合理配置，在農(nóng)村地區(qū)建立了公立衛(wèi)生中心，從而為民眾提供價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)。在上個世紀(jì)80年代和90年代初期，泰國政府實(shí)施了醫(yī)療服務(wù)發(fā)展計(jì)劃，大力投資于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。到1999年，全國每5 000人就享用一個有3～4名衛(wèi)生技術(shù)人員的公立衛(wèi)生中心(相當(dāng)于我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，每2萬～10萬人口享用一個擁有大約30個床位的區(qū)級醫(yī)院，在75個省中分布了92個省級醫(yī)院［3］。

お

3 新加坡的公立醫(yī)院

新加坡吸取了西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個人、社會、政府三方共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用，形成了較合理的多元化融資模式。這種模式下的新加坡公立醫(yī)院也有值得我們學(xué)習(xí)之處。

3.1 醫(yī)藥同源

新加坡政府對公立醫(yī)院“政策性虧損”的差額給予補(bǔ)足，并且從源頭上控制藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本，有效地遏制了藥品在流通過程中層層加價(jià)現(xiàn)象的發(fā)生。同時，新加坡一直奉行“醫(yī)藥同源”的傳統(tǒng)，不存在需要“醫(yī)藥分家”的問題。公立醫(yī)院的藥品收入占總收入9%左右，其藥品管理體制運(yùn)轉(zhuǎn)良好。門診藥房中非處方藥開架擺放，只有處方藥在柜臺內(nèi)。且藥房的自動化程度很高，門診病人通常就直接在門診藥房按單取藥。

3.2 病房床位等級制度

新加坡公立醫(yī)院的病房分A、B1、B2、C四大類，政府對不同等級的病房，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)量給予不同比例的補(bǔ)貼，服務(wù)越多，補(bǔ)貼越多，其余部分由病人付費(fèi)。其中A級病房是高級套間病房，各種設(shè)施、用具極為齊全，但收費(fèi)高且政府不予補(bǔ)貼。B、C級為一般等級病房，有風(fēng)扇無空調(diào)，病房為開放式，床位費(fèi)較為低廉且有政府補(bǔ)貼：對于C級病房，政府補(bǔ)助80%，B1級病房和B2級病房分別由政府補(bǔ)助20%和65%［4］。お

4 啟示與思考

4.1 平價(jià)醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化

2006年我國衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安指出，衛(wèi)生部倡導(dǎo)的平價(jià)濟(jì)困醫(yī)院有六大特點(diǎn)：必須是政府創(chuàng)辦的醫(yī)院，而且實(shí)行全額預(yù)算管理，即收支兩條線；面向普通人群，對一些特殊困難的群體，應(yīng)該實(shí)施費(fèi)用減免的政策；而且這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取適宜的醫(yī)療技術(shù)，采購?fù)|(zhì)低價(jià)藥品，在藥品銷售過程中原則上不作銷售的加成；要嚴(yán)格執(zhí)行國家的政府定價(jià)；要保證醫(yī)療的質(zhì)量和醫(yī)療的安全；同時它們都是一些綜合性的醫(yī)院，以治療常見病、慢性病為主。除此之外，對平價(jià)醫(yī)院的設(shè)立并未有具體的量化的指標(biāo)。美國為其DSH醫(yī)院制定了3個標(biāo)準(zhǔn)，只有至少達(dá)到其中一個標(biāo)準(zhǔn)的才屬于DSH醫(yī)院，并被納入DSH國家財(cái)政支持計(jì)劃的范圍。平價(jià)醫(yī)院設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)化有助于宏觀管理，保證醫(yī)療的公益性，建立完善平價(jià)醫(yī)院轉(zhuǎn)診機(jī)制和緩解由于地區(qū)差異性而產(chǎn)生的馬太效應(yīng)。

4.2 醫(yī)院籌資渠道多樣化

對于平價(jià)醫(yī)院的生存與發(fā)展，政府責(zé)無旁貸。平價(jià)濟(jì)困醫(yī)院的資金來源理應(yīng)由政府出資為主，但不能完全靠政府，否則醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展就受到限制，容易造成因資金短缺而夭折。在平價(jià)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制中，除了靠政府財(cái)政支持和醫(yī)院自身醫(yī)療成本控制，社會慈善捐助也應(yīng)成為醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)來源?？梢越⑨t(yī)療專項(xiàng)捐贈基金，做到專款專用，以消除捐贈人的疑慮。要引導(dǎo)社會輿論，提倡愛心，營造救助弱勢群體的社會氛圍。要改革我國慈善捐款的稅收政策，實(shí)行稅前捐款，鼓勵慈善捐款，甚至向平價(jià)醫(yī)院捐款的人士可享受減稅或免稅優(yōu)惠政策。

此外，還應(yīng)學(xué)習(xí)美國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵非公立的民營私營醫(yī)院加入平價(jià)體系，并加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生院的建設(shè)，使它們與平價(jià)醫(yī)院一起形成覆蓋面較廣的平價(jià)醫(yī)療體系。

4.3 服務(wù)對象選定程序化

平價(jià)醫(yī)院是醫(yī)療救助的形式之一，對其服務(wù)對象的選定應(yīng)在醫(yī)院設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行。該工作的重要性在于它能夠使有限的醫(yī)療救助資源真正流向那些需要救助的人群之中。但是，目標(biāo)定位工作是有成本的，并且有很多種。其中行政成本，也就是識別、監(jiān)測目標(biāo)人群的工作會耗費(fèi)大量成本。在很多情況下，眾多社會救助項(xiàng)目依賴于同一種目標(biāo)定位機(jī)制，那么有關(guān)行政成本就可以大幅度減少。

借鑒泰國的經(jīng)驗(yàn)，服務(wù)目標(biāo)定位主要可以采用家計(jì)調(diào)查法，核定申請人一定時間段內(nèi)的收入或選用適合當(dāng)?shù)孛袂榈囊欢?xiàng)容易辨別的指標(biāo)，采用類別定位法，即依照某些社會經(jīng)濟(jì)人的特征確定出一些特定的人群，例如老年人、兒童、婦女、殘疾人、農(nóng)民工等。此外，還可以為平價(jià)對象建立相應(yīng)的個人信息檔案，受益人持救助證件到醫(yī)院就診。

4.4 資源設(shè)施利用最大化

由于平價(jià)醫(yī)院的規(guī)模相對較小和資金投入不足等因素，直接影響了其醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，成了影響醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”。為促進(jìn)平價(jià)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，平價(jià)醫(yī)院的資源應(yīng)做到合理配置。

新加坡政府通過補(bǔ)足醫(yī)院的“政策性虧損”差額以及加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本控制，有效理順了各方面的利益關(guān)系，有力控制了醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。我們的平價(jià)醫(yī)院可以通過減少中間環(huán)節(jié)，直接從藥廠或大型藥品批發(fā)商進(jìn)貨等手段降低藥品采購價(jià)格；在采購檢查設(shè)備及一次性耗材時，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下盡量選擇價(jià)格低廉者。

此外還可以借鑒新加坡經(jīng)驗(yàn)，在一些已被轉(zhuǎn)為平價(jià)醫(yī)院的公立大醫(yī)院中試行病房床位等級制度。病房床位分等級，并配以政府針對不同服務(wù)條件的優(yōu)惠措施規(guī)定，由病人根據(jù)自身的情況進(jìn)行選擇，以滿足不同層次群體的醫(yī)療需求目的。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-03-14)